脊柱の高度後湾（亀背）は高齢者の２０～４０％に見られると推計されるが、診断基準もなければ原因も転帰も明らかでない。一部の医師は骨粗鬆症による椎体骨折が原因と考えているものの、その多くは椎体骨折が認められない。原因不明。http://1.usa.gov/qg78r6

要するに、亀背について医学はほとんど分かっていないということです。
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・椎間板摘出術は比較的安全な治療法とされているが、これまで考えられていた以上に再手術を必要とする例が多い。（６）椎間板ヘルニアに対する手術成績は、心理社会的因子の影響を強く受けている。http://1.usa.gov/q1HPOA

手術を受けた患者の５～５０％は症状がまったく変わらないか、あるいはさらに悪化することが判明しています。

・椎間板摘出術が予定されていた腰下肢痛患者８４名の治療成績を、神経学的所見、ＳＬＲ、画像所見、心理テストの４項目で比較した結果、治療成績と最も関係が深かったのは、理学所見や画像所見ではなく心理テストだったことが判明。http://1.usa.gov/qMXXcm

椎間板ヘルニアの治療成績を左右するもっとも大きな要因は、心理社会的因子だということが明らかになったわけです

・椎間板摘出術を受けた患者４６名を２年間にわたって追跡調査した結果、職場復帰には心理的因子（抑うつ状態）と職業上の心理社会的因子（職場での精神的ストレス）が深く関与していて、画像所見や臨床症状は無関係であることが判明。http://1.usa.gov/osP4XY

椎間板ヘルニアの手術成績は、画像所見や臨床症状より、抑うつ状態と職場のストレスに左右されることが明らかになったわけです。

・腰下肢痛を訴える椎間板ヘルニア患者６９名を対象に、椎弓切除術群と椎弓切除術＋固定術群の術後成績を３年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、優または良と評価できた割合は椎弓切除術群が７１％で椎弓切除術＋固定術群が５３％だった。http://1.usa.gov/pNHEa3

椎間板ヘルニアに対する脊椎固定術の術後成績は悪いことが明らかにされているのに、なぜか脊椎外科医はやめるどころか盛んに脊椎固定術を勧めます。

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・１８～５０歳までの腰痛患者８０７名と健常者９３６名を対象に、腰部Ｘ線撮影で脊椎分離症の検出率を比較した結果、腰痛患者群は９.２％、健常者群は９.７％だった。脊椎分離症が腰下肢痛の原因と考えるのは非論理的。http://1.usa.gov/j2Jw5a

成人の脊椎分離症は腰下肢痛の原因ではないという世界的コンセンサスがあります。

・発症後１年以内の腰痛患者１４４名と健常者１３８名を対象に、骨盤の歪みを厳密に測定して腰痛との関連を調べた研究により、どのような臨床的意義においても、骨盤の非対称性(歪み)と腰痛とは関連していないことが証明されている。http://1.usa.gov/kIBHZm

代替医療にとってはもっとも受け入れ難い事実。肝臓は右、心臓は左、右肺は３つ、左肺は２つ。人間の身体は左右対称ではないことを解剖学で習ったはず。それを思い出していただきたい。

・ＥＢＭ（根拠に基づく医療）の定義を理解していない医療関係者がいるのも驚きですが、そもそもエビデンス（科学的根拠）とは何かを理解していない医療関係者（特に代替医療が多い）がいるのにも驚いています。１００人中○○人の患者が改善したから、この治療法の有効率は○○％だと声高に主張するのです。いわゆる「われ治療した」⇒「治った」⇒「ゆえに効いた」という『三た論法』です。

『三た論法』はとてもエビデンスといえる代物ではありません。その治療が効いたのか、プラシーボ効果なのか、自然治癒なのか何ひとつ証明していないからです。マクマスター大学の研究グループは、ＥＢＭ実践の第１ステップとして、「病態生理（メカニズム）はともかく臨床現場における生の疑問点を明らかにする」ことを勧めています。これが「ＰＩＣＯ」です。

Ｐ（patient）＝目の前にいる患者に対して
Ｉ（intervention）＝どんな介入をすると
Ｃ（comparison）＝他の方法と比較して
Ｏ（outcome）＝結果にどんな差があるのか

医療・健康情報を読み解く際、「ヒトを対象にしたものか？」「比較試験が行なわれているか？」という視点が不可欠です。ゆめゆめ「雨乞いをした」⇒「雨が降った」⇒「雨乞いが効いた」という類の『三た論法』に騙されないでください。これがヘルスリテラシーを高める基本だと思います。

・港湾労働希望者２０８名、急性腰痛の港湾労働者２０７名、慢性腰痛患者２００名のＸ線写真を比較した結果、両群間の異常検出率に差がなかったことから、将来の腰痛発症を予測できず、放射線被曝するX線撮影は雇用者の選別には不適切。http://1.usa.gov/kNXTVG

レントゲン写真で検出される異常は腰痛と無関係なので当然の結果です。レッドフラック（危険信号）がない限り、腰痛疾患に対してルーチンな画像検査は行うべきではありません。

・明らかに効果がないか、僅かなエビデンスしかない治療法を奨励してはならない。患者や社会の利益を考慮すれば強力なエビデンスのある治療法だけを普及させるべきで、ある方法が他の方法より優れていることを明らかにする研究が必要。http://1.usa.gov/kKuYzg

改めて説明するまでもなく、これはＥＢＭ（根拠に基づく医療）の基本です。

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・脊椎医療の分野では、腰痛や頚部痛の発症および慢性化に対する社会的影響を過小評価、もしくはほとんど無視してきた。しかし、社会的疼痛は身体的疼痛と同様に無視できない疼痛である。人は社会的な絆に支えられて生きているのだから。http://1.usa.gov/jfBai5

過去に受けた社会的苦痛によって慢性疼痛が発症することを示唆している研究です。だからこそ日本は時期を逸することなく『健康の社会的決定要因』にオールジャパンで取り組むべきだと思います。

・モルヒネの鎮痛作用に最も関連深いμオピオイド受容体に変異のある被験者を対象にｆＭＲＩで分析した結果、社会的疼痛と身体的疼痛は脳の同じ領域(背側前帯状皮質・前部帯状回)が関与している可能性が明らかに。社会的な絆は重要。http://1.usa.gov/jnoVqO

今回の東日本大震災では被災３県はもちろんすべての日本人が心に傷を負いました。『健康の社会的決定要因』〔http://bit.ly/tBz7CP〕という観点から考えると、数年後には筋骨格系疾患を含む心身の不調を訴える国民が続出するかもしれません。こうした震災の影響を抑えるためには今のうちに何らかの手を打つ必要があると思われます。少なくとも腰痛にまつわる迷信や神話は１～２年以内に一掃しておきたいと考えています。どうか国民の利益のためにお力をお貸しくださいますようお願い申し上げます。

・脊柱管狭窄症で複雑な固定術を受けた患者は、除圧術に比べて命に関わる合併症リスクが３倍（５.６％対２.３％）。術後３０日以内に再入院する可能性も高く（１３％対７.８％）、手術費用も３倍強にのぼる（８０,８８８＄対２３,７２４＄）。http://1.usa.gov/lrHYry

リスクとコストに見合うだけのベネフィット（有益性）があれば問題ないのですけど、それを無視してまで固定術を強行する意味が分かりません。お金のためだと思われても仕方がないのではないでしょうか。

・脊柱管狭窄症の治療では、特異的な適応がほとんどない症例やより簡単な治療で高い効果が得られる明確なエビデンス（科学的根拠）がある症例に対しても、より複雑な新しい手技（固定術）が行なわれている。エビデンスのないリスクを伴う高価な治療の急増は問題だ。http://1.usa.gov/mntabq

もうそろそろ危険で無効な治療はやめて安全で有効な治療法を選択しましょう。

・腰痛疾患の分野では十分な試験が行なわれることなく新しい技術が普及してしまう。アメリカでは脊柱管狭窄症に対する固定術の実施率が１５倍に増加したが、それに伴い重篤な合併症、死亡率、再入院による医療費なども増加している。明らかに過剰診療。http://1.usa.gov/lrHYry

脊椎固定術が他の手術方法より優れていると証明されたことはないのですから、医療仕分けの対象になるのも当然です。

・イギリスで行なわれた７０１名を対象としたＲＣＴ（ランダム化比較試験）では、数回にわたる集団での認知行動療法によって慢性腰痛の疼痛と活動障害が改善され、その効果は１２ヶ月も持続しただけでなく、費用も一般的な腰痛治療の約半分に抑えられた。http://1.usa.gov/mobdNx

現時点で慢性腰痛に対して有効性が証明されている精神療法は認知行動療法の他にありません。国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。TMSジャパンhttp://www.tms-japan.org/index.html

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・【外科手術】（１）保存療法を１ヶ月間行なっても坐骨神経痛が改善せず、進行性の耐え難い痛みが持続し、神経根が関与している臨床的根拠がある場合に限り、椎間板ヘルニアに対する手術を検討するべきである（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

４～８週間の保存療法でまったく改善が見られない場合は、そのまま保存療法を続けるより椎間板切除術を行なったほうが早く症状が改善する可能性はありますが、長期成績は保存療法と差はありません。

（２）標準的椎間板切除術と顕微鏡下椎間板切除術の有効性は同等であり、神経根症状を伴う椎間板ヘルニアに推奨できる（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

一般的に椎間板切除術は比較的安全な治療法とされていますが再手術例もかなり多く、心理社会的因子が予後予測因子とされています。

（３）キモパパイン注入療法は椎間板ヘルニアに対する治療法として受容可能だが、標準的椎間板切除術や顕微鏡下椎間板切除術より有効ではない。キモパパインによるアナフィラキシーショックはアレルギー検査で回避できる（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

プロゴルファーの岡本綾子選手が行なったことで知られるキモパパイン注入療法ですが、アナフィラキシーショックなどの重篤な合併症があるため日本では認可されていません。

（４）椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板摘出術はキモパパイン注入療法より有効ではない。経皮的椎間板摘出術を含む新しい手術方法は比較試験によってその有効性が証明されるまで推奨できない（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

どんな場合でもそうですが必ずしも新しい治療法が有効とは限りません。ランダム化比較試験を繰り返すことで初めてその有効性が証明されるのです。

（５）神経根症状のない急性腰痛(ぎっくり腰)患者で、レッドフラッグ(危険信号)がなければ椎間板ヘルニアを疑って外科手術を検討する必要はない（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

神経根症状の有無にかかわらず、レッドフラッグのない急性腰痛に手術の適応などあるはずがありません。

（６）脊柱管狭窄のある高齢者であっても、日常生活に支障がなければ保存療法による管理が可能であり、症状が現れてから３ヶ月間は外科手術を考えるべきではない（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

脊柱管狭窄症に対する手術と保存療法のランダム化比較試験は存在しませんが、その症状は時間の経過に伴いまったく変わらないか、徐々に悪化するか、徐々に改善するかのいずれかです。

（７）脊柱管狭窄症患者に対する外科手術の決定は、単に画像検査の結果に頼るのではなく、持続的な間欠性跛行、活動障害、その他の神経学的所見を考慮して行なわれるべきである（確証度Ｄ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

脊柱管狭窄症は減圧椎弓切除術によって下肢痛と歩行能力の改善が見込めるものの、その効果は時間の経過と共に失われる傾向にあります。http://bit.ly/wA7u6v

以上、１９９４年にアメリカ医療政策研究局(ＡＨＣＰＲ)が発表した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』を終了します。
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（２）がんの既往歴、原因不明の体重減少、免疫抑制剤や静注薬物の使用、尿路感染症の既往歴、安静時の疼痛増強と発熱は、がんや感染の可能性を示唆するレッドフラッグ(危険信号)とする。これらは５０歳以上の患者で重要（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

ここで初めてレッドフラッグの概念が明確にされたわけですが、これは画像検査ではなく病歴聴取（問診）で拾い出せます。

（３）馬尾症候群の徴候である膀胱機能障害やサドル麻痺を伴う下肢の筋力低下は、重大な神経障害を示唆するレッドフラッグ（危険信号）とする(確証度Ｃ)。http://1.usa.gov/uhlYSO

もちろん４８時間以内に緊急手術が必要な馬尾症候群もレッドフラッグです。医療関係者の方はけっして馬尾症候群を見逃さないでください。

（４）外傷の既往歴（若年成人の高所からの転落や交通事故、高齢者や骨粗鬆症患者における転倒や重量物の挙上）は、骨折の可能性を念頭に置く必要がある（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

いうまでもなく骨折も生物学的問題ですからレッドフラッグです。骨折を腰痛疾患と考える人はいないでしょうが腰痛を訴える高齢者の問診は慎重に。ただし骨粗鬆症による圧迫骨折は痛みが出る場合と出ない場合があります。

（５）心理的・社会経済的問題などの非身体的因子は、腰痛の診断と治療を複雑にする可能性があるため、初期評価の段階で患者の心理的・社会経済的問題に注意を向けることが推奨される（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

確証度Ｃとはいえ、１９９４年の段階で心理社会的因子（後のイエローフラッグ）に気付いていたということです。

（６）疼痛図表（pain drawing）や可視疼痛計測表（visual analog scale）は病歴聴取に利用可能である（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

痛みの評価も大事ですが頻繁に行なうと患部に注意を集中させてしまいますからご注意ください。痛みよりもできたことに注目させるのが認知行動療法です。

（７）ＳＬＲ(下肢伸展挙上)テストは若年成人の坐骨神経痛の評価に推奨されるが、脊柱管狭窄を有する高齢患者ではＳＬＲが正常となる可能性がある（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

下肢症状のない場合は省略してもかまいません。

（８）神経障害の有無の判定には、アキレス腱反射・膝蓋腱反射・母趾の背屈筋力テスト・知覚異常領域の確認といった神経学テストが推奨される（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

この神経学テストで椎間板ヘルニアによる神経根症状の責任高位を推定するわけですが、ご存知のように椎間板ヘルニアがあれば必ず神経根症状があるとは限りません。

・画像検査】（１）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがなければ、急性腰痛の検査として１ヶ月以内の単純Ｘ線撮影は推奨しない（確証度Ｂ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

いよいよ画像検査に入りました。レッドフラッグ（危険信号）のない急性腰痛（ぎっくり腰）患者に画像検査を行なうなという勧告です。わが国はルーチンワークのようにレントゲン写真を撮りますが、それは国民が当然の権利のように要求するのでやめられないという事情もあります。放射線被曝が好きな人以外はこうした考え方を改めましょう。

（２）最近の重度外傷（全年齢）・最近の軽度外傷（５０歳以上）・長期のステロイド服用・骨粗鬆症・７０歳以上というレッドフラッグがある場合、骨折を除外するために腰椎の単純Ｘ線撮影を推奨する(確証度C)。http://1.usa.gov/uhlYSO

レッドフラッグ（危険信号）のない腰痛患者にレントゲン写真を撮る必要はないのです。しっかり頭に叩き込んでおきましょう。

（３）がんや感染症の既往・３７.８℃以上の発熱・静注薬の乱用・長期のステロイド服用・安静臥床で悪化する腰痛・原因不明の体重減少が存在する場合、腫瘍と感染症の鑑別に単純Ｘ線検査にＣＢＣとＥＳＲの併用が有効である（確証度Ｃ）。http://1.usa.gov/uhlYSO

ＣＢＣ（血算＝赤血球数・白血球数・血小板数・ヘモグロビン）とＥＳＲ（赤沈＝赤血球沈降速度）は、レントゲン撮影以上に重要な情報を与えてくれるのに、日本ではあまり行なわれていないようです。

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本年も宜しくお願い申し上げます。電波ソマティックスhttp://denpasomatics.net/

・最も有効な腰痛管理は、１）危険信号の検出、２）重篤な疾患ではないことの保証、３）有効なセルフケアの助言、４）可能な限り日常生活や仕事を継続、５）心理社会的因子の発見と対応、６）不必要な画像検査と医療化の回避。http://goo.gl/7dqYvG

Cochrane Collaborationの総監修を務めるAlf Nachemson博士が「腰痛をどのように治療したらよいかは分かっているのです。一番難しいのはそれを実行することなのです」と述べているように、世界各国の腰痛診療ガイドラインは同じ内容を伝えているのです。しかしこの理想像を医学界に受け入れさせるには、苛立たしいほど時間がかかることも判明しています。

・腰痛発症から２週間未満の労災患者を担当している医師７２４名を対象に、腰痛診療ガイドラインの遵守状況を調査した世界初の研究によって、医師たちはエビデンスに基づく腰痛治療の実施段階で立ち往生していることが判明。http://goo.gl/fk3zp4

カナダのブリティッシュコロンビア州で行なわれた研究ですが、世界各国がエビデンスに基づく腰痛診療ガイドラインを発表し、専門家の間でも広くコンセンサスが得られているにもかかわらず、ガイドラインの勧告を受け入れるのは難しいようです。しかも、ブリティッシュコロンビア州の労災補償システムは、ガイドラインに従うよう強制する絶対的な力を持っていて、無益な診断や治療費用は補償されなかった可能性があるというから驚きです。患者の利益を最優先に考えればそこまで抵抗する理由はないはずなのに。

・腰痛による就労障害の流行は急速に出現した。腰部損傷という伝統的な治療モデルが「痛みに対する恐怖」「活動に対する恐怖」「肉体労働に対する恐怖」を植え付け、長期就労障害のパターンとなるひとつの社会現象と言える。http://goo.gl/C27Ql9

慢性腰痛に関係した就労障害は、過去数十年で徐々に増加したのではなく、ほんの１世代の間に突如として増えました。かといって重篤な脊椎疾患の増加はまったく起きていません。こんな短期間にいったい何が変わったのかというと、腰痛に対する個人・医学界・社会の反応です。損傷が治癒し、症状が緩和するまで安静にし、できるだけ活動を避けるよう勧める根拠のない治療モデルが問題をこじらせてしまったのです。

・欠陥のある時代遅れの損傷モデルから生物心理社会的モデルで主導的役割を果たした英国では、腰痛関連の就労障害給付が１９７０年代末から１９９０年代初頭までに２０８％増加したが、１９９０年代半ばから４２％減少した。http://goo.gl/C27Ql9

これは主に長期就労障害給付を受ける腰痛患者数が減少したことによるものですが、腰痛に対する社会通念の変化と関係があると考えられています。いずれにしろ、英国では腰痛に対する社会的な反応の仕方が急激に変化したのは事実です。国民の利益になるかもしれません。もしご迷惑でなければ「シェア」をお願い致したく存じます。

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