https://ameblo.jp/anesthmaster/ タマゴからかえったばかりのひよっこ麻酔科医がニワトリになるまで。日々の麻酔で考えたこと、感じたことをつづっていきます。 ja 昨日、寒かったから体が冷えたんでしょう。
すぐさま、東洋薬行の葛根湯とコタローの桔梗石膏を飲んで2度寝します。
これで治ることも、多いのですが・・

朝定時に起きても咽は痛く、足先が冷たい。
やはりこれは本物の風邪です。
自分の場合は咽からくることが多いので、慣れています。
熱も出そうな予感。

まず起きてすぐ葛根湯と桔梗石膏と、こういう時のために買っておいた銀翹散製剤「ふうねつ」、炎症がひどくなりそうだったのでコタローの黄連解毒湯カプセル1つを飲みます。
朝食後はサワシリン1capと、だるさもあったので補中益気湯3袋。

職場に着いてまずは葛根湯と桔梗石膏をひと袋ずつ。
午前中には体熱感があり、でも体を冷やさないように厚着します。
37.9℃まで体温が上がってやや頭がぼーっとしますが、
アイスノンを首に巻きつけてなんとかしのぎます。
頭痛と咽痛があるくらいで、寒気はありません。
昼ご飯前のひと時に、葛根湯、桔梗石膏、ふうねつ、黄連解毒湯。
昼ご飯は普通に食べて食後にサワシリンと補中益気湯3袋。
このあたりでやや汗がにじみます。

夕方幸運にも仕事が早く終わり、葛根湯、桔梗石膏、ふうねつ、黄連解毒湯。
夕食も肉を中心にしっかり食べてサワシリンと補中益気湯3袋。
風邪なのにしっかり食べられたのは補中益気湯の消化吸収増進作用のおかげだと思います。

寝る前には葛根湯と桔梗石膏、カネボウの銀翹散、黄連解毒湯、サワシリンを飲みます。

結局、1日で、
葛根湯と桔梗石膏を6袋ずつ、補中益気湯を9袋、銀翹散製剤を計4つ、黄連解毒湯カプセル、サワシリンをそれぞれ4つずつ。
いくらなんでも多すぎる、と思うかもしれませんが、
早く治すにはこれくらい飲まないと効かない、というのが実感です。

風邪は、病邪に対して立ち向かって戦うのではなく、
闘牛士が赤いマントでひらりと闘牛をかわすように、
病邪をさらっと通す、通してしまう、という感覚があります。
今はもう熱も頭痛もなく、咽の腫れや痛みもありません。
あとはゆっくり寝れば、風邪を通すことができそうなところまで来ました。 ]]> https://ameblo.jp/anesthmaster/entry-10909248444.html Tue, 31 May 2011 21:44:34 +0900 合併症はHTくらいで肝腎機能問題なし、DMもなし。

膵臓なので胃切除術の麻酔に準じT8/9からのEpi。
やせている人だったので、paraで5cmで抜けた。
靭帯にはまった感じがはっきりしなかったが、指導医の先生が、
「（空気法で）抜けたガラスシリンジの内筒がスッと戻るその感じは入っていることが多いよ」
と言ってくださり、チュービングしてみると確かにするすると入った。
test dose注入後、スパイナルと同様にコールドロスで効きを確認してから導入。
コールドロスの反応がイマイチはっきりせず、1.5%XyE3ccをさらに追加したところ、はっきり効いている箇所がわかった。左右差もそれほどなさそう。

マスクを顔の上に乗せ、Propを入れてから入眠までの間にEpiから1.5%XyEを5cc追加し
すぐにアナペインの持続を開始。
挿管後はPEEPをかけ、肩枕を入れ枕を低くして頭低位にし、頭をやや左に向け、
エコーをちらっと当てて内頸静脈の走行を確認。ペタペタにつぶれる、脱水気味だ。
Epiと麻酔導入による血圧低下にいつも以上に注意し、エフェドリンで対処。
hypoと緊張で手は冷たく、導入ルートからの点滴はほぼ全開で。

CVはプリセップカテーテルを使用。男性なので15cm固定。
針糸で固定している間に血圧を見ながらベッドを水平に戻してもらう。
その間に看護師さんが18Gのボリュームルートをとってくれる。こちらも早目に落とす。

CVを入れてテガダームで固定したら閉じる左手からAラインを、フロートラックで。
すぐにガスをとってもらい、Kがやはり低値だったのでメインにアスパラKを2Aを入れる。

この頃には術野の消毒は終っており、執刀開始は間近。
硬膜外腔を広げるイメージで、硬膜外にフェンタニル50μgと1%Xy 5ccを追加したところで手術開始。

Epiがちゃんと効いているかドキドキしながらの手術開始だった。
バイタルは安定、効いているようだ。
麻酔をやや深くしてから胃管を挿入。
ミラクリッド20万単位をゆっくりiv、臓器保護目的のPGE1をCVから開始。
PGE1は静脈炎を起こすことがあるため、CVから。

しばらくするとレートが上がり、血圧が下がってきた。
SVVは10強だったので、サリンヘスを1本末梢から全開で落とすと、SVVが5に低下、SVも10近く上昇。
ついでにScvO2も上昇。
プリセップはあまり使ったことがなかったが、ボリューム入れるだけでもScvO2は改善するんだ。
以後SVVを見ながらHES、出血が400-500を超えたあたりでアルブミンを投与開始。
BP↓に対してはDOB2γで開始、それでも心臓悪い人でなく比較的若いので術中1-2γで済み、
退室時にはoffできた。これでダメならNAdを併用するところ。
ScvO2は73以上を保つと良いそうで下回るとRCCを入れるということになるが、
術中はずっと80台をキープできていた。

局麻を効かせてで麻薬を使わない主義のうちの病院では、どうしてもシバリングが起こってしまう。
今日は看護師さんが体の下に温水マットを敷いてくれており、術中体温低下は起こらなかった。
指先を触るとあたたかく、ちゃんと末梢が開いている感じ。
フェンタは導入時に1Aと、術中BP↑HR↑となったところでシバリング予防の意味も込めて1Aだけ入れた。するとHRもBPも落ち着いた。
アルチバは術中0.05γのまま、自発をなくし挿管刺激をとるにはこれくらいの量で充分。
輸液は不足しないように、でも入れすぎないように。
閉創時にロピオンを使用（もっと早く入れた方がいいのかも？）、いろんな工夫のおかげでシバリングせずに済んだ。

ガスでは酸素化は最初から悪くはなかったが、術野から圧排されるので無気肺ができやすい。
筋弛緩を入れるタイミングでリクルートメントを何度か繰り返した。
やせている人だったので、20-25も圧をかければ1300位のtidal volumeが確保できた。

手術は順調に終わり、出血も腫瘍切除前にじわじわと出たがそれでもtotalで700cc程度。
RCC、FFPは結局使わなかった。
手術終盤の腹腔内洗浄時にプチ腸管膜牽引症候群と思われる血圧低下あり。
ネオシネを切っていなかったのでエフェドリン10mgとアルブミン全開で対処。

手術終了後覚醒は良好、シバリングもなく、創部痛もなかった。
CVの刺入部から漏れがあり、1針ナートをかけた。
メスの皮切が大きすぎたようだ。患者さんナート痛くてごめん。


【考えたこと】
特に合併症のない人のPDの麻酔は、
導入が終わって鎮痛ができていれば、あとはvolume管理に尽きるといっていいかもしれない。
以前「周術期の輸液」という比較的新しい本を読んだ時にまとめたのが、こんな感じ。

・輸液は多すぎず少なすぎず、を目標に
・最初はある程度HES 500-1000位入れて血行動態を安定させた方がよさそう
・輸液どーっと入れてみてSV↑する＝fluid responsivenessあり＝さらに入れてみる価値あり
・あとは出血量に応じて、Alb、RCC、FFPを補充
・尿量は、気にしすぎないことが大事！
・ScVO2 ≧ 73% に保つと術後合併症↓（EGDTでは70でしたっけ）

最近これを意識してvolume管理をしていると、
totalの輸液量が以前よりもかさまなくて済んでいるような気がします。
結局、麻酔時間7時間弱でHES1000、Alb500、外液2500。尿700、出血700。
あまり絞ると末梢締まるし、たぶん、こんなものなんでしょうね。
HESを入れる時はどどーっと入れて、200とか300とか入れてSVVが改善したら一旦保温庫に戻して外液をポタポタ、またSVVが下がってきたらHESをどどーっと入れる、という感じで使ってるけど、悪くないように思う。
HESやAlbをどどーっと入れると見るからにSVVやSVが改善してくれるので、いいか悪いかは別としても、俺はちゃんと輸液管理をしてるぞ、っていう気分にひたることはできる。


【明日のために】
・メリハリの効いた輸液を。
・空気法で抜けた時、ガラスシリンジがすーっと戻ってくるようなら硬膜外腔に入っていることが多い！まだ固定されていないかも、とTuohy針を進めると悲劇が・・・
・メスの皮切は、ひかえめに。ダイレーターが入ればOKなのです。 ]]> https://ameblo.jp/anesthmaster/entry-10909189907.html Tue, 31 May 2011 20:16:05 +0900 LMA+Epi（L2/3）で手術開始となった。
術前心電図はHR90代のsinus rhythm。日常生活で時折動悸があった。

入室時からHR 110-120のsinus tachycardia～Af rhythm?があったが、
導入後もHR100前後が持続したためA-lineをとり（術前に動脈穿刺の可能性は説明済）、
BGA→K＝2.2mEq/Lと著明な低K血症を認めたためすぐに補正。
（術前の採血ではK＝4.0mEq/Lだった。ラシックスは当日朝も内服）

補正の前後で急にHR低下、その後HR=70前後に落ち着いたが、
術後半になり上室性頻脈が散発するようになった。
ECG上p波がノコギリ様でAFまたはAfの所見。
（今日のオペ室のモニターは、ラーメン屋の棚に置いてある年季の入ったブラウン管テレビのようなモニター。おまけに麻酔器は麻酔ガス対応不可というシールが貼ってありetSEV計測不能）
血圧は保たれており急に補正する必要はないと判断。

抜管時のレートコントロールのためやりすぎかと迷いながらもオノアクトを5γで開始。
オノアクトは1V50mgをtotal20mlとするとアルチバの25倍の濃度となるので、
50kgの人で0.1γ＝3/25 ml/hr、1γ＝1.2ml/hr、5γで6ml/hr。
血圧低下はみられずHRは70台で安定、抜管前後のHR上昇はなかった。
オノアクトは退室前に終了。


【調べもの】
・術中頻脈への対処（麻酔科トラブルシューティングp419）
①まず麻酔を深くする＆volumeを入れる
②低換気、体温異常を否定する
③内分泌疾患や高カテコラミンを疑う
④薬物
⑤血行動態が破綻していたら除細動


【考えごと】
・本症例では、頻脈が起こったときに一応プロポフォール＆アルチバ早送りと輸液早送りで浅麻酔を否定しておきました。換気異常や体温異常はナシ。
・低K⇒活動電位持続時間↑⇒心室不整脈の発生↑、ということで、今回の頻脈とはあまり関係なさそうな気もしますが、気持ち悪いので点滴にアスパラKを2A突っ込みました。しかし2.2って…時々おじいちゃんおばあちゃんで午後入室で絶食時間が長いと、異常に低KになってPVC連発しちゃう人を見かけたりします。
・心不全を伴わず短時間作用型β遮断薬（オノアクト、ブレビブロック）やCa拮抗薬（ヘルベッサー、ワソラン）を選択、とのことですが、今回は一番使い慣れているオノアクトを。
・オノアクトでもダメで血圧が下がってきたりしていたら、アンカロンとか除細動でしょうか。どちらも使ったことはないですが。
・サンリズム（Ⅰc）は抗不整脈薬でAfにも有効かつ陰性変力作用が少ないらしい。サンリズムで同調律化を図り、オノアクトやワソランでレートコントロールをする、となっているようだ。ただ静注抗不整脈薬で同調律化をはかるメリットはあまりないようだ。「ヤバそうならDC」
・手術の侵襲度と本人の合併症だけを見るとA-lineは必要なさそうだけど、術前に一応説明しておいてよかった。


【明日のために】
・AfやAFに対してはオノアクトで心室レートコントロールが可能。
・午後入室のおじいちゃんおばあちゃんを見たら、すること２つ。
　①低Kの可能性を考える。
　②必要なさそうでも、一応A-lineの説明を。 ]]> https://ameblo.jp/anesthmaster/entry-10909110065.html Tue, 31 May 2011 20:12:41 +0900