この前ポチッたRushの新作がかなりよいのでリピートして聴いてます。

Rushというバンド、カナダのトリオ編成なんですけどすごく好きです。

中学生のときにCDレンタル屋でたまたま借りたCDがRushのベスト盤でした。

ハイポジのカセットテープ（懐かしい！）に録音してラジカセで何度も聴いてました。

高校受験の前夜にも聴いて気合いをいれてました。

癖のある、一度聴いたら忘れないボーカル、そのボーカルが弾き出すベース、複雑なドラミング、アコースティックからヘビーなリフまでこなすギター、考えさせられる歌詞、変拍子をさらっと聴かせるセンス・・・

初期の大作（2112、farewell to kings、Hemispheres)も勿論よいのですけど、私はPermanent wavesとMoving Pictureの2作品をこよなく愛しております。

それ以降の作品も好きです。でも、やっぱりこの2作品が最高なのです。

ヘビメタは聴いてると、怒りとか悲しみだとか絶望だとか、そういう気持ちになりどうもいけない。

かといって日本の歌謡曲には一部のアーティストを除いて大抵の場合、拒絶反応がでてしまう。

Rushの描く世界観は大変前向きでよろし。音楽の持つ力なるものを実感します。

現在のプログレメタルバンドはこのRushを崇拝しているようですが、その気持ちとてもわかります。

一種の宗教といってもよいのではないかと。

私もRush教徒です。

2112年にはきっとシリンクス寺院を打倒すべく蜂起することでしょう！

研修医のとき麻酔科の先生がよく言っていた言葉です。オペ看は失笑してましたが、私はすごくはまったダジャレでした。

この麻酔科の先生、すごく変わり者でしたが、気道管理に関しては鬼のように厳しい先生で、気道管理の評価に関しては、この先生の指導のおかげで今の自分があると言えます。

自分の挿管技術が優れている、100%挿管できる自信がある、、、そういう自信ではありません。

「crash airway,difficult airway,failed airwayのアルゴリズムをきちんと理解し、よりoptimalな状況で確実な方法を選べる訓練をうけ、それを実行できる自信」です。

挿管困難例に直面しても焦らず落ち着いて対応できるようになりました。

研修医時代の麻酔科の先生の指導は私の財産です。

そして、そのような財産を与えられるような医師になりたいなーと最近強く思うのです。

拒食症、低栄養で近医の精神科でfollowされてたそうです。

もともとてんかんなどなく、今回がはじめての痙攣。

血液検査でNa112まで低下していたので、低ナトリウムが原因と考えられました。

拒食症を反映してかKも2.5と低い。

ICUにあげて内科入院となり、いつものように後期レジと初期研修医がセットできました。

この女性の場合、電解質の補正が治療のポイントになります。拒食症という状況からは、慢性的な低ナトリウム血症が考えられますし、高度の栄養障害、低K血症の存在からは、Naの補正はかなり注意が必要です。急激な補正はOsmotic Demyelinationと呼ばれる怖い合併症をきたすリスクが高いからです。

後期レジと初期研修医が治療方針で話していたので一緒に聞きました。

後期レジ「低ナトリウムはほとんどの場合、水過剰なんだよ、SIADHかもしれないね。水制限が必要だろうね」

研修医「Naは追加しないんですか？」

後期「症候性の低Naだから、Naもいれよう。この本に補正の式があるから計算してみて」

そんな感じでレジたちは最終的に高張食塩水のDIVとカリウム補正という結論になりました。

急性の低Naであればそれでよいかもしれません。しかし、この女性にはこの点滴ではまずいと思われました。

私「先生、その補正では急激にNaがあがりませんか？この患者の場合、1日4mEq/L程度の補正でよいと思いますけど」

後期「それだと何日もかかりますよね？この本には12ｍEq/L程度まででよいとなってますけど」

私「高張食塩とK補正だと結構急速に上がる印象です。K補正だけでもNaは上昇するのですから、まず生食負荷してみては？volumeが増えて尿のフローが増加することでNaが補正できることもありますよ」

後期「カリウム補正でNaが上昇するなんて聞いたことありませんけど。生食だとさらに希釈して症状が進行する場合もあるんじゃないですか」

私「栄養障害で低カリウムは脱髄の高リスクだし、この患者は有効循環血症量の低下からADHの分泌、残存透過性などが原因で水利尿が抑制されていると考えたほうがよいのではないでしょうか。だから生食負荷でまず尿流量を増やすことが大事だと思いますが」

後期「少し先生の言ってることがわかりません。そこまで考えなくても補正はできるんじゃないですか？」

そしてディスカッション終了。

確かに電解質の補正は点滴をしておけば勝手によくなることもあるので、そういう印象があるのかもしれない。

でも、でも！なんでよくなったのかわかってないじゃん！電解質に関しては「結果オーライ！」的な点滴って多いんです、ほんとに。

点滴とか電解質はほんとは奥が深すぎる領域です。学生の頃から勉強してて一番ストレスだったのがこの電解質でした。RoseやHalperinの教科書を読んでから少しクリアになってきた感じがあるものの、いまだに説明することに自信がありません。その自信のなさが後期レジに納得してもらえなかった原因なのでしょう。

研修医のころから電解質補正は根拠をもっておこなってきました。

地味ですけど大事なことだと思ってます。

あとは自信だな。

さまざまな分野における臨床レヴューでweb上あるいはパソコンにインストールして使用します。

大学5年のとき休みを利用していろんな病院で実習を受けていたのですが、その実習先の研修医の先生にuptodateなるものがあることを教えられました。

その先生曰く「指導医はすべての分野で最新の知識を持ってるわけではない。専門医は専門だけ。教科書の知識も古いことが多い。最新のエビデンスを効率よく吸収していかないと成長しないよ」

それ以降、臨床で複合的な問題にであうとuptodateは必ずチェックするようになりました。

初期研修医の時はuptodateを購入するほど余裕がなかったのでuptodateを購入した先生にコピーをお願いしてました。

後期研修医になり自分で購入するようになり今現在も使用してます。

そのuptodateがiphoneで使えるようになりました！今までもwebにつなげて使用できていたんですけど、電波が切れたり遅かったりで正直使いにくかった。

それが今やWi-Fiや３GS回線を経ずにどこでもiphoneでuptodateが使えます。

外科の領域や小児科の領域もカバーしているから救急外来では重宝してます。

これは便利だ－