まず、ケアプランセンターから地域包括支援センターの管理者に異動になったことと、とある大学院に入学が決まったことです。

　これから、仕事と勉強の両立をしながら、ブログも更新していきたいと思います。

　とりあえず、今日はこの辺で・・・

先日、第６回目の介護支援専門員の資質向上と今後のあり方についての検討会が実施されました。

今回、ようやく、現職のケアマネジャーに対しての意見募集がされることになりました。

今回の意見募集は、ケアマネジャーにとって非常に大きな意味を持つ意見募集だと考えます。

私もよく考え、ケアマネジャーの将来につながるような意見を提出したいと思います。

これが、最後のチャンスのような気がします。

単なる批判にならずに、どうすればケアマネジメントやケアマネジャーの質の向上につながるのか、前向きな意見をみんなで出し、自分たちの仕事がやりやすくなるようにしていくことが必要だと思います。

意見募集は、厚生労働省の意見募集ページから出せます。

こちら

　第１回目は介護サービスの問題。

介護保険が始まり、介護という業種は「介護サービス」という位置づけが定着しつつあります。

利用者は「お客様」であり、「お客様」が満足できるようなサービス展開をしていくことが求められてきているのだと感じます。

しかし、介護サービスは特殊な面もあります。

それは、一般のサービス業のように顧客が不特定多数ではないということ、つまり、高齢者のみに対象が限定されているということです。

二つ目に、単純に顧客満足度のみを高めるのではなく、介護保険の目的である「自立支援」を目指すということです。

三つ目は、自由にコンセプトを組み立てられるわけではなく、介護報酬や運営基準で定められた範囲内で事業の方向性を決めていくということです。

しかし、それは現状では国だけが描き続けている設計図で、事業所の中身は、それ程広がりを見せていないように思います。

実際、ケアマネジャーがケアマネジメントで困っていることの一つとして、「利用者が利用を希望しているのに事業所の事情でつなげられない」こともあるということです。

例えば、運動のデイサービスが開設され、利用者が利用を希望しているのに、「当方ではそこまでの範囲は送迎をしておりません。」と断られるケースがありました。

確かに、サービス提供拒否の理由には、「送迎実施範囲外」が含まれていますが、それが「こんなに狭い範囲で事業が成り立つのだろうか？」と思ってしまうような範囲だったとしたら・・・

そこは、オール理学療法士で構成するデイサービスで、せっかくコンセプトは良いなと思ったのですが、そういった理由で紹介できなくて。そうなると当然、別の事業所を紹介することになりますが、果たしてそれで本当に効果が得られるケアマネジメントになるのか？と思います。

利用曜日や時間などもそうです。

ヘルパーなど、「この曜日とこの時間で良ければ」と言われてしまうこともあり、なぜ、こんなに事業者の都合が中心になってしまうのか？と疑問を感じます。

ケアマネジャーがもっと単独事業になっていれば、サービス事業所ももっと利用者主体で考えてくれるのでしょうか？

特にケアマネが併設されている事業所の場合、「もう十分お客さんがいるのよ」オーラを放っている傾向にあるような気がします。

また、加算体制も様々な取り組みを事業所に展開させようとしているのはわかりますが、それに乗ろうとしない事業所の傾向も把握してもらいたいなと思います。

社会資源として組み合わせるにはあまりにも数が少なく、利用につなげられない現状もあります。

ケアマネジャーのケアマネジメントのみに焦点を当てて批判するのであれば、このへんの課題もスポットを当てて考えていただきたいものだなと思います。

これまでの検討会のほとんどは、有識者によるプレゼンテーションが中心で、あまり深い議論に時間が割かれていないため、未だ方向性も見えてこない感じです。

日本総合研究所がケアプラン検証の報告書を出し、その中に、ケアプラン新様式案を提示しています。

シンクタンクが調査研究報告書にそのようなものを提案するからには、厚労省としても、最終的には様式変更を落としどころにしたいのでしょうか。

興味のある方は、日本総研のホームページから、介護支援専門員の資質向上と今後のあり方についての調査研究をご覧下さい。

新様式案は、現在の居宅サービス計画書①②③表の間に「課題分析表」と「評価表」を追加しています。

現在のケアマネジャーの実務研修では、居宅サービス計画書を埋めるための実習をし、グループで検討していくことが目的になっています。

講義の中でも、アセスメントとモニタリングに費やす時間は少なく、その状態でいざケアマネジャーとして実務についても、居宅サービス計画書こそ何とか記載はできるものの、それがどのような根拠で導き出され、目標をどのように評価するのかをよく理解していないまま経験だけが積まれているケアマネジャーも多いのではないでしょうか。

今回の新様式案も、これまで重要視してこなかったために知識が深まることがなかったアセスメントとモニタリング専用の様式を作成し、記録として残させようという形式的なものなのでしょうね。

それではいつまで経ってもケアマネジメントの教育はできないと思います。

ただ、昨年6月の日本ケアマネジメント学会の講演で厚労省老健局長が、自立支援型・機能向上型のケアプランを推進するため、ケアプランの様式変更を表明し、現状のケアマネジメントの課題として「重症者に医療サービスを適切に組み込むことと、利用者のニーズを的確に反映した自立支援型・機能向上型のケアプランを推進すること」をあげ、例えば「お風呂に入りたい人をお風呂に入れる（サービスをプランする）だけではケアマネジメントではない。どうすればできるようになるか？リハビリをすればできるようになるのか、段差を解消すればできるようになるのか、などを考えることがケアマネジメント」と指摘したように、根拠を求めたうえでのケアプランへの位置づけを強調していくのなら、今回の新様式案があり方検討会の最終的な落としどころになるのだと思っています。

　実際の検討会は7月に第４回が開催されることが決まったので、野中教授の話の内容だけでも完結にしておかないといけません。今回は、厚労省も議事録を公開していましたので、そこから引用させていただきます。

　「ケアマネジメントのもう一つのポイントは、期間の限定。支援の期間は限定する。延々と一生やらないようにというのが、ケアマネジメント。自立支援が基本。お別れする為の支援。ところが、日本の不幸な問題は、高齢者から入ってしまったから誤解が生じてしまった。高齢者がお別れする時はターミナルになる。障碍者の場合は明らかに、別れる為を目的にした介入で入るが、高齢者の場合、そのまま延々と何もしないまま行ってしまうということが起こってしまう。」

　とはいえ、現実は介護保険、障碍者自立支援制度の両方でエンドレスなケアマネジメントが中心になっているように思います。

　介護保険の場合は、スタートして6年経ってから介護予防が導入された。つまり、お別れする為の仕組みが後付けになってしまったのが大きな要因です。その仕組みを導入した根拠も、給付費抑制と制度の持続可能性の追求という視点からでした。

　また、障碍者自立支援制度も、介護保険との統合を前提とした制度設計で、結果的に見送られていることが、自立支援のための制度に進めていない要因だと考えています。

　ただ、自立支援のためのケアマネジメント、お別れする為のケアマネジメントに舵を切っていく必要性は十分にあり、そのためには、介護保険制度をひとつの社会資源として捉えたケアマネジメントを行なっていく必要があると思います。

　「ケアマネジメントで一番大事にする要素は仲介。困っている人がいて、その困っている人を助けるサービスがあって、その困っている人と助けるサービスをつなげる。そこに命を懸ける人がケアマネジャー。仲介をやるとお金がいくら。仲介をやらなければ、あるいは仲介で失敗したらお金が出ないというような計算が本来のもの。日本ではケアプランを作っていくらという話になっている。これは間違いだと思う。例えば、マニフェストを作っていくらではない。最終的にどういうお金が国民に配られたかという結論で評価をしていく。つまり、どんなサービスがその困った人に繋がったのかというところが、アウトカムだと思う。

　基本はネットワークのマネジメント。ミクロのネットワーク、困っている本人を取り巻くいろんなサービスをマネジメントすることがケアマネジメント。更にその上に組織。ＮＰＯ、市町村など。メゾのネットワークを整備するということ。更にその上でその市町村と国の制度をマネジメントするマクロのネットワークというものがあって、ミクロのネットワークの積み重ねがメゾに入って、メゾの積み重ねがマクロに反映される。

また、マクロが整備することによって、メゾがうまく動いて、メゾがうまく動くことによって、ミクロが動くという、この全体的な循環を整備するということが、制度を保障することになる。」

　まさに、ケアマネジメントでの本当の意味での仲介の重要性だと思います。現状の居宅介護支援のように、ヘルパーが１回入っただけで給付管理が発生し、介護給付費が発生する、第２号被保険者が月の途中で65歳になった時に、介護給付費が2重で入るなど、このような矛盾が議論されないまま仕組みとして残されているのに、ケアマネの質のみ問題として取り上げられるのは非常に遺憾だなと思います。

　報酬が動く仲介であったかどうかについては、モニタリングのシステムがきちんと定められ、それを客観的に評価するシステムが必要です。そのためには、ケアマネジャーを指導できる高いスキルを持った指導者が存在することも重要な要素と考えます。

　「この目的は、セルフケア能力を伸ばすことであって、誤解されているのは、本人を快適に暮らさせることを目的にしている。これはいけない。本人は寝たきりの方が快適なので、寝たきりのままにしておいて欲しい。ケアマネジャーは、それを起こそうとする、自立支援をしようとすると本人に嫌われるので、そのまま寝たきりにする。これは効果としては無効だと思う。だから、本人だけの希望だけで動いているわけではもちろんない。それから、コミュニティー作り。１例を援助することによって、様々なサービスがネットワークを作っていく。１例目でもしケアマネジャーが失敗しても、２例目からはネットワークがうまくいけばそれは成功。ただ、なかなかこのケアマネジャーの失敗、成功というのは、１例１例だけで評価するというのは難しい。何例も失敗してようやくうまくいく。１回も失敗しなかったケアマネジャーは最悪のケアマネジャー。最初の１例１例だけを妙に評価すると、そのケアマネジャーは困難事例を避けてしまい、つまらないケアマネジャーを作っていってしまうので、この辺が難しい。

　ケアマネジメントの対象は、これも誤解しているが、重くて急がない人が対象。現在行われているのは、軽くて急がない人が対象。また、重い人、急に急ぐ人がケアマネに相談され、混乱しているが、こういう方は救急や危機介入のシステムが同時に動かないと、あらゆることがケアマネに任せられてしまう。自治体では、2000年当時、介護保険が出来たお陰で、保健師が皆、手を引いてしまった。だから、重い方が困ってしまった。保健師が動かなくなってしまったから。全て介護保険で対応することになって。急ぐ人は介護保険のケアマネは中々難しい。急ぐ人は保健師がやらなければいけないという点が忘れられてしまっている。

　あと、困難事例。イギリスでは複雑なケースと呼んでいる。複雑というのは本人の介入の複雑さと、その地域の複雑さが、両方交じり合っている。本来、どちらも複雑なものがケアマネジメントの対象。簡単な事例についてはケアマネジメントをする必要はない。ヘルパーを導入するのであれば、ヘルパーが入ればそれで終了。それを、ケアマネを入れたために大変なお金を使っている。この矛盾は早々に変更した方が良い。何度も指摘されているのにそのまま押し通しているから、更にお金が膨らんでしまっている。やはり症状が重く、内容も複雑で給付も高い人を選んでいくというその事例の選択は、まず最初の段階に必要。誰でも歳を取ったらケアマネジャーが介入すれば、途端に大変なお金を使ってしまう。そういう意味で選択性が非常に重要になる。」

　ケアマネジメントの対象とする人のスクリーニングはとても重要であると考えます。

　介護保険対象者全員がケアマネジメントの対象者である必要性もないと思います。

　ケアマネジメントの対象者を、もっと絞って、ケアマネジャー１人あたりの担当件数を20ケース程度にしてがっちり関わることが、本来のケアマネジメントを実施していく効率性も高めていくのだと思います。

　そして、要介護でも、単体のサービス導入によって、生活が成り立つようなケースは、行政がサポートし、複雑なケースには地域包括支援センターが連携する体制が必要だと思います。

　本来のケアマネジャーのレベルは、そこまで高められる必要があるのかなと感じながら仕事をしています。

※「」内の文章は、ブログ「UMM　Ver.Clear　☆Shan　Note☆」の内容を引用させていただきました。

　「ケアマネジメントはもともと技術的な側面から始まっているが、日本では介護保険に採用されたという制度的な側面から始まっている。

だから、イギリスには介護保険はないけどケアマネジメントはある。ドイツには介護保険はあるけれどケアマネジメントはない。韓国では最初、介護保険が入った時にはケアマネジメントは導入されなかった。」

　「日本のケアマネジャーにとって一番不幸なのは、日本では医師や看護師は技術があって、あとから制度が出来たが、ケアマネジャーの場合は技術が出来る前から制度が出来てしまったので、厚生労働省がケアマネジャーを指導している。

これは無理。医師を厚生労働省は指導できない。医師を評価するのには、医師同士が評価するのは可能だが、厚生労働省が医師を評価しはじめたら、技術が荒廃してしまう。」

　「ケアマネジメントは高齢者だけではなくて障碍者にも使われ、ホームレスに対するパーソナルサポートサービスもケアマネジメント。他にも自殺未遂の事例、地域引きこもり、児童虐待等、殆どはケアマネジメントの技法を使っている。」

「そもそもケアマネジメントは、施設や病院から退院し、地域生活をしようとすると生活自体が様々な要因で出来ている為、多くの要因をまとめる必要が出てくる。ところが、その地域のサービスは、いろいろ断片化していてなかなか一つの所では出来ないので、それをまとめてくれる人が必要。昔は家族が行っていたが、その家族がバラバラになってしまった。だから、公的なマネジメントが必要。そこで、その費用対効果も考る必要がある。だから、ケアマネジメントという、そもそもの趣旨がどこかへ行ってしまっているのが問題。」

　「ケアマネジメントの定義は、「多様なニーズをもった人々が、自分の機能を最大限に発揮して、健康に過ごすことを目的として、公式非公式の支援ネットワークを組織し調整し維持することを計画的に実施する人やチーム」。これは包括的な定義。この基本的なケアマネジメントが共有されていない。厚生労働省の介護保険制度が共有されている。ケアマネジメントが共有されてないのはそもそもおかしな話で、ケアマネジメントは、このシステムを多職種の人たち、多領域の人たちが、同時に動かなくてはならないので、考え方を一つにしよう。アンドロイドとかウィンドウズ７のようにいろんなソフトがその上で乗って動くように考え方を一つのモノにしようというのがケアマネジメント。だから、私はケアマネだから、私は医師だから、私は看護師だからケアマネジメントは知らなくていいって話ではない。あらゆる対人サービス業界はケアマネジメントを前提とするっていうことを、もうちょっと強調しないといけない。だからこそ、順序良くやるという、その順序を探らないといけない。だから順序は外してもらいたくないし、その要素を外して、日本だけこれでやるというわけにはなかなかいかない。評価を外れている。2005年まではモニタリングまで外れていた。要するにケアプランだけ作ればいいというような制度になっていた。」

　介護保険制度が始まった時、措置制度からサービス利用をしていた高齢者がサービスを移行できるようにということを優先したが為に、ケアマネジャーへの教育も不十分となり、また、共にケアマネジメントのチームを形成するべきサービス事業者等の専門職へのケアマネジメントの趣旨の理解をおろそかにしてしまったが為に、介護保険制度開始から残ったほころびは埋められることがなく、12年間ケアマネジャーとの温度差を残しているように感じます。

　その状態で始まった介護予防も、ケアマネジメントが十分に理解されないまま実施されると、決して良い効果は生まれないと思います。

　介護予防は、ケアマネジメントが、サービスを確保するためのシステムではないという理解ができていることが前提で動かせるものであると思います。

　ケアマネジャーは独立で事業を展開できるようにしなければ、所詮は自社サービスの稼働率を上げることでしか評価されないことになってしまいます。

　それでは、いくら介護報酬の加算でサービスのバリエーションを広げても、サービス事業者は、負担だと思う加算は手を付けません。

　この問題は、ケアマネジメントの根幹を揺るがす大きなものだと思います。

　この考察はもう少し続けたいと思います。

※「」内の文章は、ブログ「UMM　Ver.Clear　☆Shan　Note☆」の内容を引用させていただきました。

　もっと、カリキュラムを考えて欲しいですよね。

　当方の事例検討は「宝の事例」ですから・・・

　本来は、高齢者の中でも、独居・認知症・精神障害・難病・ターミナル・多問題・虐待等、抱える問題が異なる場合、それぞれに個別具体的な技術論があり、それを身につけることで、ケアマネジャーのスキルアップができるのが、ケアマネジャーの専門性や質の向上であると思いますが、その教育が具体的になされていないことは、現状の更新研修のカリキュラムを見ても明らかです。

　アセスメントのツールや様式、ケアプランの様式等、介護保険制度でのケアマネジメントは、行政がチェックする為に必要な制限が設けられ、それが、ケアマネジャーによるケアマネジメント技術の発展に大きな抑制になっているような気がしています。

　日本の様々な対象者へのアプローチとしてこれだけケアマネジメントが活用されているのに、そのケアマネジメントを行う専門職への技術的な教育が不十分な為、結局は制度を動かす為のツールでしかないのが、日本のケアマネジメントの現状であることには私も同感と感じることがあります。

　本日、第３回目の「介護支援専門員のあり方検討会」が開催されたようです。

　その内容は、また収集するとして、前回の第２回目の検討会で、日本福祉大学の野中猛教授が話していた内容を某サイトで読ませていただき、非常に勉強になりました。

　私も日本福祉大学を、といっても通信教育ですが卒業しまして、今は大学院を目指して勉強中なのですが。

　野中教授の話は、介護保険制度が始まった頃の介護支援専門員協会全国大会か何かで聞いたことがあります。

　ケアマネジメントのことを非常に分かりやすく教えていただいたことを覚えています。

　私も思うのですが、日本でのケアマネジメントは、介護保険のサービスを位置づけるためのものとして定着してしまったがゆえに、野中教授のおっしゃる通り、「そもそも論」がないがしろにされ、きちんとした教育体制が取れなくなってしまったのかもしれません。

　本来、ケアマネジャーという専門家は、ケアマネジメントのプロフェッショナルでなければならず、単純に、介護保険のサービスをパズルのように当てはめるだけではいけないのだと感じています・・・が、現実は、ケアプランの中に介護保険のサービスが入っていなければ、業務としての評価はなされず、報酬も支払われない状況です。

　もっと、ケアマネジャーの教育体制がきちんとなされ、ケアマネジャーの専門性が向上すれば、ケアマネジメントは複雑なケースに介入する手段となり、単純にサービスで解決するようなケースは、ケアマネジメントをせずに家族や地域包括支援センターの介入で良いのかもしれません。

　地域包括支援センターに主任介護支援専門員が配置され、地域の介護支援専門員の支援にまわっていますが、現実、ケアマネジメントの経験のないまま、主任介護支援専門員の研修を受け、資格を取得している人もいる状況で、それが可能なのか？本来は、ケアマネジャーと地域包括支援センターが共同で、複雑なケースに介入し、それぞれの強みを活かして介入する必要があるのではないかと感じます。

　その体制を前提に、スクリーニングを行い、介入が必要なケースに関わっていく専門性をきちんと教育し、ケアマネジャーとして育成する仕組みが必要だと思います。

　現在のように、アセスメントの項目やケアプランの様式が型にはめられ、ルールに縛られながらケアマネジメントをしても、本当の意味での自立支援、お別れの為のケアプランは作れません。

　ケアプランの様式を変更したところで、根本的な解決は出来ません。

　このことについては、もう少し掘り下げながらまとめていきたいと思います。

通所介護は大きく分けて①レスパイトケアの推進、②個別機能訓練体制の向上がメインになるかと思います。

レスパイトケアの推進では、時間区分の変更が各事業所で混乱を来たしていますが、現行での「３～４」「４～６」「６～８」区分から、「３～５」「５～７」「７～９」への変更と、最大１２時間までの延長加算ですが、現実、昼間独居の家族にとってはありがたいものの、利用者が長時間デイサービスに耐えられるかが非常に懸念されます。

Ｑ＆Ａが出る前に、厚労省の責任者クラスの方がセミナー等で発言され、ネットを見ればいろいろな情報が出ています。

例えば、「５～７時間」を算定するには、５時間１分から算定できる等、そんな情報も今はネットですぐに公開されます。

しかし、それは制度運営上の問題であって、あくまでも利用者不在のもとでされている議論です。

当然、今後は各都道府県のローカルルールが乱立し、国の基準が最優先されるのか、ローカルルールが最優先されるのか等、混乱が起きてくることが予測されます。

ケアマネジャーとしては、通所介護の事業所を選定するにあたって、以下のことについて利用者や家族の意向を確認していく必要があるかと考えます。

①滞在時間は何時間が良いのか

それが利用者主体の意向なのか、家族主体の意向なのかによって希望の滞在時間も異なる場合があります。

家族にとっては、長時間であればある程良いだろうし、利用者にとっては、長時間になればなる程デイでの過ごし方や体力等の問題が出てきます。

どうしても、利用者と家族で折合いがつかない場合は、滞在時間の過ごし方について、デイサービス事業所に十分確認しておく必要があると思います。また、途中で疲れた時に利用者がベッドに横になれる体勢が整っているのか等、利用者がいかに安楽に過ごせるかどうかを基準に、事業所を選定することが必要だと考えます。

②送迎体制がどの程度整っているのか

事業者によって、「うちは５～７時間しかできません」や、「うちは５～７時間でも７～９時間でも対応可能です」など、提供時間のバリエーションが異なります。

滞在時間の選択がどの程度可能なのか、確認が必要かと思います。

③機能訓練体制は（Ⅰ）と（Ⅱ）では単位数に大幅な格差はありません。大きな違いは、機能訓練指導員の配置体制と訓練内容です。（Ⅰ）はサービス提供時間を通じて常勤専従、（Ⅱ）は常勤（兼務可）の配置になっています。

訓練内容は簡潔に説明すると、身体機能向上の為の訓練か生活機能向上の為の訓練かで異なるといえます。

訓練の取り組み方にも違いがあり、生活相談員や介護職員、看護職員合同での取り組み方と機能訓練指導員が主体的な取り組み方で異なります。

訓練内容の違いを理解し、利用者にとって望ましい訓練を分析していくことが必要だと思います。

これからは通所サービスも利用者や家族が生活でどのような効果をもたらされることを望まれるのかによって、事業者を選定していく必要が求められます。

いかに、利用者や家族のニーズとマッチングした事業所を選定できるかが、ケアマネの腕の見せどころのような気がします。

本当は、バッサリと介護保険から生活援助を外してしまいたかったのでしょう。

しかし、反発を避けて時間短縮にとどめたのでしょうが、いよいよ生活援助外しが本格的に動きだしてきたのだと解釈しています。

今回の改正は、実質、「生活援助」を介護保険外にする経過措置と私は捉えています。

３年後の平成２７年度改定か、平成３０年度の制度改正時には、自然消滅を狙っているのだろうと思っています。

訪問介護員による家事支援は介護なのか？と問われると「はい」とも「いいえ」とも答えにくいなというのが私の本音です。

自立支援の観点として家事支援を捉えるならば、「利用者とともにする行為」として、「身体介護」にすればもはや、「身体介護」と「生活援助」の区分けは必要ないとみなされ、いずれは「訪問介護」として動くことになるのかもしれません。

家事を代行するというのは、介護の観点では見るのは難しくなってきているのかもしれません。

やはり家事代行は、いずれは実費負担でしてもらうことになるのでしょう。

逆にその方が、いろいろなルールに縛られずに必要な援助ができるのだと思いますが・・・

どう考えても、同居家族のいる家に家事代行で入って、利用者の援助しかしないという線引きが完璧にすることは不可能なのだと思います。

いずれにせよ、今回は新サービスの「定期巡回・随時対応型訪問看護介護」を導入したのですから、このサービスをいかに定着させるかということが中心になるはずです。

今回の介護報酬改定の改定率のプラスは、「地域包括ケア」に大半が注がれているわけですから、今後も新サービスは優遇され続けるのではないでしょうか。

身体介護では、２０分未満の短時間算定ができるようになりましたが、算定要件を見ても、「定期巡回・随時対応型訪問看護介護」への移行を前提としたつなぎの為のものなので、ほとんど使うことはないのだろうと思います。

加算についても、理学療法士等と訪問し、自立支援の為の訪問介護計画を作成した場合の加算など、医療系サービスとの連携を重視しています。

これは、ケアマネジメントに介護と医療のサービスをバランス良く組み合わせるようにとケアマネジャーに対しての忠告も隠されているのだと感じます。

今後の分析でも述べていきますが、いよいよ、介護系サービスしか導入していない福祉系ケアマネへの最後通告のような気がしています。