子宮内細菌叢の治療に使用するProbioticsに焦点を合わせたテーマで話をしてきました。

内容については可能な範囲で後日UPする予定です。

事情がありフルでの学会参加は難しくなったのですが、様々な先生方と話しをする事ができ、有意義でした。

また診療に役立たていきたいと思います。

  β2GPIネオセルフ抗体

β2GPIネオセルフ抗体は、不育症等に関わる抗体になります。抗リン脂質抗体症候群(APS)は血栓を誘導し血管狭窄をきたし、不育症や着床不全、産科異常(妊娠高血圧症候群、胎児発育不全)との関連が示された疾患です。APS発症の原因として、β2GPIタンパクとHLAクラスⅡの複合体に対するβ2GPIネオセルフ抗体が考えられています。APS患者では85％以上でβ2GPIネオセルフ抗体が陽性となり、不妊症患者では20％程度が陽性となった報告もあります。Yosuke Ono, et al.  J Reprod Immunol. 2023 May 18;158:103955.  doi: 10.1016/j.jri.2023.103955.

Kenji Tanimura, et al. Arthritis Rheumatol. 2020 Nov;72(11):1882-1891.  doi: 10.1002/art.41410.

現時点での情報をまとめると

着床不全(3回以上の胚移植で着床せず)の方では検査陽性率が約30％。

また、子宮内膜症既往の方でも陽性率が30％と高い数値であり、不育症の方では約20％の陽性率であった。

治療としては、抗凝固療法となり、低用量アスピリン(やヘパリン)を使用する。

適切な治療を行うことで、抗体陽性患者の妊娠率や生児獲得率は有意に上昇する

ことが報告された(30-40％)。

新しい抗体検査であり、今回の受精着床学会で多くの学びがありました。

抗体検査のカットオフ値(73.3U)と治療対象についてはまだ議論の余地がありそうです。

報告をみると妊娠率は大きく改善しており、治療対象の方の場合は成績向上が期待できますので、反復不成功の方は考慮しても良い検査かと思われます。

新しい検査であり、今後も続報を期待しています。

  L.Crispatusの精子への影響

腟や子宮はLactobacillusが優占菌種であり、特にCrispatus、Iners、Gasseri、Jenseniiのいずれかが検出されます。

一般的にLactobacillusが豊富な状態が理想的であると定義されており、妊娠に関してもLactobacillusの豊富さが妊娠率に影響することが報告されています。

一方、Lactobacillusの中でも種によって挙動が異なる事が知られつつあり、特にCrispatusは女性の健康や妊娠を考えた場合、理想的な菌種である認識されつつあります。(ProbioticsにCrispatusが多いのはそのためです)

Front cell Dev Biol. 2021. doi:10.3389/fcell.2021.705690. eCollection 2021.

Crispatusの特徴の一つに宿主細胞への付着能の強さが挙げられます。この性質により子宮や腟への病原細菌の付着を妨げているのですが、別の側面からこの性質に注目したのが本論文になります。

① WHO基準に則り、精子パラメータが正常な被験者から精子を採取。

精子を各菌株(L.Crispatus、大腸菌、コントロール)と混合して培養。精子の運動性を評価した。

大腸菌は精子の運動性を減少させることが知られているが、今回Crispatusも精子に付着し細胞内Caイオンの減少を促すことで精子の運動性が低下する結果が得られた。

② ラットの腟に各菌株(L.Crispatus、大腸菌、コントロール)を移植し妊娠率や出生後の奇形率、子宮内膜の状態を評価。いずれの菌種での妊娠率の低下を認めたが、L.Crispatus群では児の奇形や子宮内膜上皮への炎症所見は認めなかった。

Crispatusの精子への付着能と妊孕への影響についての報告です。

大腸菌は腟炎の起炎菌ですが、精子の運動性低下、妊娠率低下、児への影響が示唆されただけでなく、子宮内炎症を惹起する可能性も示されました。

対してCrispatusは精子に付着することで運動性を低下させる可能性が示唆されましたが、

子宮や児への負の影響は認めませんでした。

＜私見＞

Crispatusが腟や子宮の環境と児の発育を保護する可能性が考えられます。

また、奇形など児への影響を認めなかったことから、Crispatusの精子への付着は、より良好な精子が受精できるような精子選択メカニズムを提供している可能性もあるかもしれません。

まだ続報が必要ですが、Lactobacillusについては、種による特徴が徐々に明らかになっており非常に面白い分野です。

  ESHRE 2023

ヨーロッパ生殖医学会(ESHRE)がコペンハーゲンで開催されました。

１万人規模の参加者がいる世界最大の生殖医学会です。

私は2019年に初めてESHREで発表しましたが、その規模の大きさに驚いた記憶があります。

今回の学会でフローラについて興味深い発表があったのでご紹介します。

・反復流産の方(Gardnerella優位)に、健康な方の腟細菌叢(Lactobacillus優位)

　を移植。腟細菌叢が改善し、無事出産の報告。

・腟Dysbiosisに対して、菌叢移植での効果を評価した報告。

　菌叢移植のみでは改善せず、抗生剤の併用が必要であった。

・IVF-ETにおいて、腟細菌叢がL.Crispatus優位の場合妊娠率向上、L.Inersでは低下。

・腟と子宮の細菌叢を比較。多様性は子宮の方が高い。

両者に共通する菌もあるが(Lactobacillus、Gardnerella、Atopobium)、子宮に多く認める菌もある(Corynbeacterium、Staphylococcus、Prevotella)。

・腟細菌叢とPGT-A妊娠転帰の評価では、LDM(Lactobacillus優位)はNLDM(Lactobacillus以外が優位)と比較して妊娠転帰が良好であったが、有意な差ではなかった。種レベル解析の重要性が述べられていました。

・腟細菌叢と着床免疫(Th1/TH2、IL2、４、６、10、IFN-γ、TNF-α)について。

NLDMでは免疫バランスの不均衡と関連している。

例年に比べて細菌叢に関する報告が増えており、関心の高さが見受けられます。

一方、内容的には日本ですでに報告されている事が多く、日本での研究、報告は世界の先端であること実感しました。またPGTの報告も多く、モザイク胚については予後調査も含めて大変興味深い内容でした。

  Euploid率を上げるには？

妊娠/出産にはまず、良い胚を獲得することが最優先になります。

「良い胚」とは、Euploid(正倍数性)胚として定義されることが多く、その他生児獲得率として評価されます。

「良い胚」を得るには年齢が大きく影響することが知られていますが、その他に何かできることはあるのでしょうか。

①卵巣刺激法の影響

Ⅰ：PPOS、GnRH-Antagonist、GnRh-Agonistでの比較

Eur J Med Res. 2023 Jan 16;28(1):28. doi: 10.1186/s40001-023-01000-1.

卵巣刺激の方法でMⅡ数あたりのEuploid率は同等である。

(14.60% vs 14.09% vs 13.94%)

Fertil Steril. 2022 Aug 5; S0015-0282(22)00390-9.  doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.06.012.

PPOS法(1516人)、GnRH-Antagonist(5004人)での累積生児獲得率を傾向マッチングにて評価。PPOS vs Antagoで比較した。

1周期の採卵における累積生児獲得率：32.2％ vs 36.0%(RR:1.12)

累積妊娠継続率：66.1％ vs 85.1%

卵巣刺激法でEuploid率は変わらないが、卵巣機能が低下している方や35歳以上の方でAntagonist法が効果的である可能性がある。

　Ⅱ：ゴナドトロピン投与量など比較

Hum Reprod. 2020 May 1;35(5):1082-1089. doi: 10.1093/humrep/deaa028.

投与量、卵巣刺激期間、E2値、採卵時の卵胞サイズ、採卵数はEuploid率に影響を与えなかった。

(一方、低刺激と高刺激でEuploid率に影響を及ぼすという報告もある。)

②Triggerの影響

十分な卵胞発育を確認後、成熟を促すためにTriggerを使用します。

Triggerには、hCG(尿由来のuhCG、遺伝子組み換え製剤のrhCG)、GnRHa(ブセレリン、スプレキュア) があります。

　Ⅰ：hCG、GnRHaでの比較

Fertil Steril. 2019 Aug;112(2):258-265. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.03.040. 

GnRHaトリガー群は年齢が若く、AMHが高く、生検胚数が多く、Euploid率が高かったが、年齢を含めた潜在的交絡因子を考慮して多変量解析では両群に差は認めなかった。

　Ⅱ：Trigger～採卵時間による比較

J Clin Med. 2020 Jun 2;9(6):1685. doi: 10.3390/jcm9061685.

Trigger～採卵時間を34～39時間で細分化しEuploid率を評価したところ、間隔が長くなるに従ってEuploid率が上昇した。

(34-35時間：27.8％、35-36時間：35.2％、36-37時間：39.9％、37-38時間：37.4％、38-39時間：40.9％)。

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Euploid胚を得ることが妊娠への近道になります。

結論として卵巣刺激法、Triggerの種類によって大きく変わるわけではないようです。

しかし、個人個人に適した刺激法やTriggerはあります。

過去に妊娠、出産胚を作成できたならその方法を踏襲すべきですし、採卵、移植を行い妊娠できなかった時に再度同じ方法で採卵するのは得策とは言えません。

(同じ方法を行うならそれなりの理由が必要と考えています)。

Trigger～採卵時間に関しては、長くしすぎると排卵のリスクが大きくなるので注意が必要です。当院では、PPOSかAntagonist法をFirst-choiceとしており、またTrigger時間は36－37時間を通常としていますが、あとは個々の方の状態や治療歴を考慮して行っています。

あとは、精子や男性年齢の影響も後日Upしたいと思います。

  目標採卵数

ARTは妊娠率の良い治療法ですが、第一段階である採卵は卵巣刺激、採卵処置、採卵後においてリスクを伴います。

通院も大変ですし、(保険適応になったとはいえ)経済的な負担もあるので、

実施前に目標を定めることが重要かと考えています。

まず、

　・何人のお子さんを希望されているのか

　・採卵は何歳で行うのか

を決めるのが重要です。

採卵時年齢から、妊娠に必要な獲得卵子数がある程度予想できるためです。

採卵→獲得卵子数→成熟卵数→受精数→胚盤胞到達数

右に進むにつれて減っていきます。年齢毎のEuploid(染色体正常率)率はデータであるので、１個のEuploid胚を得るのに必要な採卵数が逆算的に算出できます。

Euploid胚1個の妊娠率がおおよそ65％になります。

Euploid胚1個の獲得に必要なおおよその獲得卵子数は

・＜35歳：5個

・35-39歳：10個

・40-42歳：15個

・≧43歳：30個

となります。受精率や胚盤胞発生率が良ければこの個数は減りますので、

医療機関側としては、より質の良い卵子を獲得できる刺激方法、より受精率や培養成績を向上できる方法を日々模索し、卵子数が少なくても妊娠可能胚(Euploid胚)を獲得できるよう努力しています。

上記はあくまで目安になります。培養液の向上などにより上記数値より必要数は減少しており、当院でも良好な成績を得ていますが、保険では貯胚が認められていませんので、一度に1個でも多くの良好な胚を獲得することがまず目標になります。

  治療法について②

Reprod Biol. 2020 Sep;20(3):307-14. 

doi:10.1016/j.repbio.2020.07.001. Epub 2020 Jul 14.

私が以前の勤務先で執筆した論文です。

子宮内細菌叢検査が開始した当時、検査は行われますが治療法が確立されておらず治療効果が芳しくなかったため、研究データとしてまとめて確実な治療法を行えるよう本論文を作成しました。おそらく細菌叢治療に関する世界唯一の前向き研究です。

使用薬剤

①antibiotics：メトロニダゾール（内服・膣剤）

②Probiotics：内服・膣剤

③Prebiotics：ラクトフェリン（内服）

上記を7種類の組み合わせで治療を行い、1か月後の再検査の結果から得られた治癒率を比較しました。結果、①(内服+膣剤)→②(膣剤)の順で使用した治療法が最も治癒率が高く、80％以上の方で、治癒を確認できました。研究期間中、副作用の出現は認めませんでした。結果を通して、内服単剤では効果が弱く、膣剤が必要であることがわかりました。

不妊治療中は時間との勝負な面があるので、短いスパンで治療可能な方法を模索するため、今回治療期間を1か月として検討しています。

診察でラクトフェリンについて質問されることが多いのですが、今回結果がでなかったのは1か月という治療期間で検討したからと考えています。

従って、治療効果が無いわけではなく、長いスパンで使用すれば効果があるかもしれませんし、(5月のブログにも書きましたが、)ラクトフェリンは様々な効能を有していますので今後有効な使用法を見出していければと個人的には大変興味を持っています。

腸内と子宮内では存在するLactobacillusがそもそも異なるので、腸内細菌叢の改善が子宮内細菌叢の改善に寄与するかは不明瞭であり内服で効果が弱いのは納得できるところです。

子宮内細菌叢は腟内の影響を強く受けており、膣内の細菌が子宮内に波及して検出されることは知られていますので、治療には膣剤が最も効果的であると考えています。

(Jinfeng Wang et al.Nature Commu.(2021))。

  治療法について

近年、子宮内細菌叢と妊娠との関連が着目されています。

一般的にLactobacillusが豊富(≧80-90％)な状態が理想的とされていますが、

少ない場合の治療法はどうすればよいのでしょうか。

Biomolecules. 2020 Apr 11;10(4):593. doi: 10.3390/biom10040593.

一般的に細菌叢の治療の選択肢としては以下を組合わせて行われます。

①antibiotics：抗生物質。ターゲットとする菌の死滅、増殖抑制に効果がある。

②Probiotics：宿主にとって健康上の利益をもたらす微生物(生菌)の製剤。

③Prebiotics：ヒトに生息する微生物の栄養素やその働きを助長するタンパク質。

④Microbial transplants：理想的な菌叢を直接移植する方法。

①～③の投与経路として、経口、経腟、子宮内注入などがあり、良く知られているラクトフェリンは③に相当します。子宮内細菌叢については④は未だ臨床応用されていません(膣細菌叢での報告はあります Ahinoam Lev-Saie et al.Nature Com(2020))

子宮は、ホルモンの影響を受け血流や内膜厚、pHなど周期的に変化します。その他、多くの因子が子宮内の薬物放出システムに影響を及ぼす可能性があるので、正確な用量、必要な投与期間、経路を開発するには、細な研究が必要になります。

一方、生殖医療において、反復不成功の方に対して既に子宮内細菌叢の評価が行われているため、治療法の確立は必要です。

子宮内細菌叢については様々な治療法が溢れていますが、その内容について診察で質問されることが多く、今回論文をご紹介します。

  PICSI

PICSI(Physiological ICSI)はヒアルロン酸を用いて、生理学的に精子選択を行う技術です。DNA損傷の少ない精子選別を目的として先進医療として認められています。

精子はヒアルロン酸レセプターを有しており、生体内では卵子を囲む透明帯のヒアルロン酸に反応して付着します。レセプターはHspA2(精巣熱ショック関連70kDa蛋白質2)の発現により形成されますが、このHspA2は精子形成に関わっており、HspA2が発現した精子は成熟率が高くDNA損傷率も低い(DFIが低い)ことが知られています　(Parmegiani L et al.Fert Steril 2010)。

これを利用したのがPICSIになります。

PICSIの効果を検討した論文をいくつか紹介します。

Hum Reprod. 2022 May 30;37(6):1106-1125. doi: 10.1093/humrep/deac058.

Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):416-422.doi: 10.1016/S0140-6736(18)32989-1.

受精率：ICSIとPICSIで変わらない

妊娠(生産)率：PICSIで改善する報告と変わらないという報告がある

流産率：PICSIで有意に低下

胚盤胞発生率等にも着目すると、有意差はありませんが良好胚盤胞発生率が改善している報告もあります。DFIが低下することで、胚発生が改善し流産率の低下につながっていると推察できます。

通常ICSIは形態学的に精子選別を行っていますが、良好胚盤胞発生率が低い方や流産を繰り返す方が再度採卵を行う場合、PICSIを考慮する価値はあるかもしれません。

精子のDFIは胚発生、流産に関わってきます。DFIには精索静脈瘤の診察も重要になりますので、当院としてはPICSIの効果を期待できそうな方に男性不妊の診察とPICSIの提案をしています。

  PFC-FD　卵巣投与②

では、PFC‐FDの卵巣投与の効果が表れるのはいつ頃なのでしょうか。

PRPの論文から検討すると、投与2-4か月目に効果を認める症例が多いと考察できます。本論文でも同様の結果でした。

二次卵胞の発育に約60日間要することを考慮すると、PRPはこの段階に作用している可能性が考えられ、実際、PRPが初期胞状卵胞の発育、生存に有意な効果をもたらしたと報告されています。

Reprod Biomed. 2017 Oct;35(4):343-350. doi: 10.1016/j.rbmo.2017.04.007.

本論文での効果発現の時期を考慮すると、PFC‐FDも同様の時期に作用していると考えられます。既存の文献を読んでみると、投与後1～6か月目で効果があり、特に3か月目で効果を認める症例が多いことが推察されます。

妊娠例報告は無く、また有効性の評価は不十分ですが、有効な治療法が確立されていない卵巣機能不全の方に対する一つの解決策として期待しています。

本論文を執筆してくれた三重大学の矢嶋先生に感謝致します。

また、内膜非薄症例や着床不全の方が対象にPFC-FD子宮内投与も行っており、一定の評価を認めています。また後日論文化できればと考えています。