「サーンズの送血管、自主回収だって！！」

最初はへえーって感じで聞いてましたが・・・

ちょっとまてよ？

ウチはここ10年送血管は変わっていないサーンズ・・・

ええっ！

自分「全部？」

ディ「いえ、6.5ミリと5.2ミリ」

自分「・・・・・・」

ウチの人工心肺症例の８割はこれです・・・

テルモが現在販売権を持っているらしいのですが、

医療業界の方なら分かるかもしれない・・・テルモらしくない！

まあサーンズの製造工程が問題なら仕方ないとは思います。

にしても、なんだか腑に落ちない話でした。

現在メドトロと、ウチ小児ではスタッカートなので、

このあたりで代替を模索中です。

結構困ってる病院あるんだろうなあと、人事を考える余裕？

現実逃避？

まあ、Ｄrが入れるので一番大変だとは思いますが、

サイズだけは妥協しないように心がけています。

しかし、当院では未だにメーカーさんが来てプログラマー操作をしています。

なぜか・・・。

やる気が無い？

いえいえ、ちゃんと担当も決めた（兼務ですが）し、GOがでればいつでもやります。

知識が無い？

確かにまだまだ浅いかもしれません。しかし、各メーカー主催の勉強会にも参加してるし、

メーカーさんから操作方法も教わっています。

では何故か・・・

循環器内科科長のGOが出ないのです。

決して仲が悪いとか、信用が無いわけではないと思いますが、

「来てくれないメーカーがいるなら使わないよ」ってなスタンスなんです。

今時はずかしくて周りには言えません。

では、PPMのとき、心カテ室でCE業務とは何かと言えば、直接介助をしています。

今日久々に入りましたが、執刀医が研修医の先生に色々教えていたので、

自分は助手に没頭しました（笑）

暇じゃない？って思う人もいるかもしれませんが、なかなかやること沢山です。

ポケット作りの介助、縫合の介助、リード挿入、位置調整の介助、周辺ケーブルや

電気メスのセッティング、術野の展開など、実はセンスが問われる仕事だと思ってます。

術者が何も言わなくても助手がポンポン進めていけば、術時間は簡単に２，３０分は短縮できます。

経験の浅い後輩たちは「退屈な仕事だ」と思っているみたいですが、どんな仕事でも

自分のMAXを目指してほしいものですね。

今月末にウチで定期手術の予定でしたが、今朝裂けてしまった・・・

ウチでは大血管のステント治療はやってないので、必然的にオープンOPです。

麻酔が完了し消毒されている患者さまのおなかを見ると、

入室時よりもぽっこり感がましていました（汗）。

当然血圧も下がり、開けた瞬間に・・・ドバーっと出ました。

しかし、麻酔科の先生がガンガンポンピングしてくれていたので、

術者がバルーンでオクリュージョンするまで耐えられました！すごい！！

んで、我々はというと、人工心肺が回るわけではないのであまり目立ったことはしません。

しかし、輸血が間に合わなくなることが最悪なので、RCCが途切れると、

すかさず全力でセルセーバー血を麻酔科に渡します。

全力で洗浄、回収して血圧と輸血の届き具合を見ながら麻酔科Drのサポートをする。

これが一番の仕事で、その他にはOP前に麻酔器の始業点検を行い、

SvO2（プリセップ）のセッティング、CALを行う。

また、患者さんの移動や圧ラインのチェックをすると言った地味な作業が待っています。

患者さんが助かってよかったですが、

月曜日からなかなかバタバタしたスタートでした。

今週も頑張ろう！！

特に難しい症例ではないのですが、

いつまでたっても慣れませんね、子心は。

全体的なvolumeは少ないし、だいたいは無輸血を目指すので、

出来るだけ希釈せず、なるべく早く人工心肺離脱させたいし。

かといって大人より灌流量は必要なわけで、多いときで200ml/kg/min（マニアックか）

なんてときも珍しくありません。

しかし、最近は材料が改良され、メーカーさんも頑張ってくれています。

人工肺は４０mlそこそこのvolumeで２L以上のFlowが出せるようになってますし、

動脈フィルター１５、ヘモコン８０、リザーバー３０mlなどなど、

少量のプライミングボリュームでかなりの体重の子までカバーできます。

実際、医療の進歩でかなりの心疾患を抱えている子供が助かるようになっています。

昔なら、ほとんど助からなかったかもしれない子も、普通に生活できます。

確かに医療の進歩です。

しかし、材料の進歩も同じくらい貢献していることを忘れてはならないと思いました。

当院は田舎の基幹病院となっていて、地域で小児心臓やってるところは

ウチしかないです。

なので、金銭、時間に余裕がある家庭では

最先端の大学病院なんかに行って手術しますが、決して一般家庭においては

楽な出費ではありません。家族の宿泊費なんかは、

保険で出ない場合が多いからです。

しかし、田舎の病院でも

大学病院とほとんど変わらない手術が出来るようになりました。

これはネットワークによる情報の共有と、

他ではない医療機器、材料の進歩だと思います。

メーカーさんと先人の皆さまに感謝しつつ、

明日も頑張ろう！

当院では、下肢PTAを全て心臓血管外科が行っていました。

しかし、循環器内科が「PPIもやるよ」と言っちゃったので、形成外科や近隣病院なんかが

「マジで？ありがたい！！」

となり、下肢動脈狭窄や閉塞に対する症例が増えています。

ここで思うことがありまして、

まず、どっちが良いとか悪いとかは思ってないことを断言してから始めます。

循環器内科は冠動脈へのPCIが根本にありますから、じっくりと戦略をたて、

時間に糸目をつけずに、しっかり、何度もIVUSなどで確認しながら治療を進めます。

これによって安全に治療が進められますし、仕上がりもきれいになりやすいです。

（個人差はもちろんありますけどね（笑））

ただ、患者さんは何時間も同じ体勢なので、結構きつそうですけども。

逆に心外のPTAは、簡単に言うとサクサク、ざっくりです。

まあ症例にもよりますが、パパッとシース入れて、大体の位置を決め、

必要性があればIVUSしますが、確認造影のみで入れちゃうこともあります。

なんとも外科らしいと思いますよ。いい意味で（笑）

個人的に思うんですが、心外の場合、

「なんかあったら開けて手術して修復できるから大丈夫だ」

という余裕が見られるような気がします。

患者さんも、「え？もう終わったの？？」ってな感じです。

造影剤の量もかなり少なく済むし、特に高齢の患者さんには逆に優しいかも。

どうでしょうか。

先にも書いたように、どっちが悪いとも言いません。

正解は無いと思います。

しかし、性格というか、特性というか・・・

外科系と内科系ってぜんぜん違うなあって思いました。

ま、ウチの病院だけかもしれませんがね（笑）

ほとんどのCEが回すと言えば

透析　がまず思い浮かぶだろう。

透析室での通常業務、外来患者の維持透析はもちろんのこと、

ICUやCCUでの緊急透析も例外ではない。

原理や方法は通常の透析と何ら変わりないが、

状況がまるで違う。

一言で言うと「シビア」である。

まず、ブラッドアクセスとなるシャントが無いことが多い。

また、術後や救急搬送時などには、意識がない場合が多く、

モニターの情報やその他パラメーターから状況を探るしかない。

さらに、合併症や感染症に罹患している場合が多く、

これがまたリスクが高い。

送管されて人工呼吸管理されていることもざらにあるし、

IABPやPCPSなどの補助循環装置が装着されていることもある。

このような状況の中、Drは様々な理由から透析の指示を出す。

しかし透析を専門にしているDr以外は、結構無茶な指示を出す場合もある。

無茶な除水や、無茶な透析効率を求められる。

患者さんの状態から無理だと判断出来るようになるには経験が必要だし、

本来それを無理だと決めるのは主治医であることも分かっている。

それでもあえてDrに厳しいことを伝え、妥協点を模索する。

なるべくマイルドな透析膜を選択し、

それでいてDrの除水指示に沿えるようなUFRを備えることが望ましい。

透析中の除水速度も一定ではなく、BPなどの情報を絶えず監視しながら調節する。

DIVされている薬剤を把握し、必要があればDrやNsと連携し調節するのだ。

その他周りにある生命維持装置を瞬時に操作出来るし、

それらが透析に、患者さんに与える影響を把握しているのもCEの強みだろう。

そこまで出来て、初めて一人前の「透析を回せるCE」だと思う。

おおざっぱに、サッカーに例えると、

患者の体はDF、DrはFWと言ったところか・・・

だったら自分は優れたボランチ（舵取り）でありたいと思う。

今日は思ったことを書きます。

「回す」　　ということ。

CEが「回す」といえば様々あります。

その１　人工心肺

これが一番責任があり、難しく、覚えるのに時間がかかり、

なかなか人に分かってもらえず、ストレスがあり、

チームの一つであり、命に直結する仕事であり、

おもしろい。

しかし、いくら人工心肺を回しても病気は治らないことを忘れずに。

外科のDrが手術をするから治るのだ。

それを忘れてはいけない。

しかし、人工心肺なしでは心臓手術は成立しない。

だからCEは、外科Drや麻酔科Dr、Nsに必要とされなければならない。

ただし、驕ってはいけない。

あくまでチームの一員であって、偉いわけでもなく、

下っ端なわけでもないが、OP室の中では一つの部門に過ぎない。

外科のDrはスペシャリストを欲しがる。

重要な仕事だからこそ、スペシャリストが必要なのだ。

だからこそ、perfujonistはスペシャリストを目指さなければならない。

大事なのは「目指しているかどうか」である。

誰しも最初からスペシャリストではなく、経験を積んで・・・成る人はなるんでしょう（笑）

そうゆう姿勢が大事で、DrやNsにはそっちのほうが大事であり、伝わるようだ。

ちなみに自分の新人の頃はまだメーカーの人が回していた。

はっきり言って新人ながらに「時代遅れ」だと思った。

必死に勉強し、馬鹿だのなんだの言われながら

なんとか話が出来るようになり、信頼を得ることが出来、

１０年かけて壁を破り、

執刀医に「おまえは右腕だ」と言わせることが出来た。

酔ってたけどね（笑）

その時のBeerの味は・・・

今まででダントツ1番旨かった！

ウチは数年前から電カルですが、そことリンクして業務の効率化をはかろうというわけです。

かかる費用は億単位です

おそらく、現在のような紙記録のほうがコストはかからないでしょう。

紙代はかかりますが、特別なシステムはいらないですから。

しかし、年間３千～５千件もの全身麻酔を行なっていることを考えると、

様々なメリットがあるのもこれまた事実。

例えば、

・麻酔科Drが数分間隔でプロットする血圧等のデータが自動で記録される。

・会計に送る保険点数や材料、薬剤などのデータが記録することで自動的に送られる。

　　（今まではNsが確認し、専用事務員がチェックしてから送られていた）

・以前に手術したPtの記録もすぐに呼び出せる

・進行中の手術であっても、部屋の外からでも状況が把握できる

などなど、けっこうありますよね。

しかし、デメリットがあるのもこれまた事実。

例えば心電図モニタで、電メスのノイズを感知し、一時的にHRが上昇した場合にそのまま記録されます。

また、麻酔器ごとに端末が必要となり、今までのレイアウトでは厳しかったり、

血ガスもリンクさせる予定ですが、間違って他の部屋にデータを飛ばしてしまう可能性があたり。

ようするに一長一短ですが、時代の流れでしょう。（一言で済んでしまう）

この導入に当たり、一番大変なのは・・・やはりOPNｓでしょう。

看護記録も入力し、コストも気にしなければならないし。

操作の指導やらマニュアルやら規定やら・・・

我々も若干大変なわけで。

麻酔器、生体情報モニタ、電子カルテはもちろんリンクするわけで。

管理しているのは我々です。

それと、人工心肺。

これはマスタの作成から接続（これは業者がやってくれますが）

全て１から始めなければならず、なかなかの仕事量です。

7月の本格始動まで、頑張りましょう

外来通院にて透析を受けられる患者さんはほとんどいません。

以前は７０名前後いたんですが、あるきっかけにより、

通院可能な患者さんはほとんど近隣のクリニックなどに転院していただきました。

なかなか納得される患者さんはいらっしゃらなかったんですが・・・

現在は２０～３０名の患者さんしかいません。

例えば、合併症が多く、通院が困難な患者さんや、別な病気があって、

他院より手術や検査のために入院する患者さんなどがほとんどです。

そんな中、先日治療のために近隣クリニックよりいらした

ある患者さんに言われました。

「インターネットで見たんですけど、透析機器の進歩で

だいぶ成績が上がってるんでしょ？

ウチ（普段通院中のクリニック）で使っている機械、相当古いんだよね。

大丈夫かな？

帰りたくないんだけど。」

というような質問をいただきました。

コンソール自体の問題は透析液の組成や、

細菌カットフィルターの性能、ポンプ機能や安全機構など

多少あるとして

本当に進歩し、実際の治療性能に影響しているのは

ダイアライザーであることを伝えました。

膜素材による性能の違いやポアサイズや膜面積の使い分けなど、

エビデンスも充実してきた医療の進歩が重要なので、

さほど心配ないのでは無いのでしょうか。

ある一定の基準をクリアーし、普段の食生活など、

自己管理が徹底していれば

現在の透析患者さんは、本当に元気です！！

２０１１年は1種装置が1台しかない施設にもかかわらず

のべ１０００件近くありました(・・；)

しかも毎年件数は増えています。

これから見直されるとされている保険点数ですが、

特定疾患において一週間以内であれば救急適応とされ、５０００点ですが、

それ以外、つまり1週間を超えてしまうと２００点にまで下がります。

まったく同じコトしてるのに、金額にして４万８千円違います。

どう思いますか？

早く見直されてほしいものです。

だって圧倒的に非救急のほうが多いのですから

あと、年々突発性難聴の方が増えています。

しっかりデータ取ってないのではっきりは言えませんが、

結構良くなって帰る人が多いと思います。まあ、まったく×の人もいますがね。

たまにストレスで小学生とか中学生が突難で来ると、

なんかさみしい気持ちになります。

ちなみに昨年の耳鼻科の件数は５００を超えました。

ウチだけかな？