前回のブログで予後予測について少し載せました。

今回はFIM（functional independence measure）に着目してみたいと思います。

予後予測し退院から同居家族様との生活へスムーズに移行するためにも活動予後であったり、退院時期についての情報提供をいかにしておこなえるか、これは家族指導を行うにあたっても重要な点であると思われます。

セラピストとしての治療の見通しをつけるためと前回は書きましたが、それだけでなく家族様や他医療スタッフとの連携にも大切なのです。

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脳卒中29：735-739，2007

急性期脳卒中患者のFIM（functional independence measure）を用いた予後予測

寺坂　晋作ら

対象

2005年4月から1年間の脳卒中患者208名（クモ膜下出血は除く）のうち入院から2週間経過時の運動FIMが80点未満の123例

方法

2週時運動FIMより70～79点、50～69点、50点未満の3群に分類し、運動FIM50点未満の83例は運動FIM利得15点以上の高回復群（30例）、14点以下の低回復群（53例）に細分類したうえで運動FIMと認知FIM、自宅復帰率、歩行獲得率、在院日数を比較した。

結果

2週時運動FIM50点以上のセルフケア自立群、半介助群では、退院時運動FIMがそれぞれ80.9、72.7、歩行獲得率は100％、90.9％であり、退院までに高ADL獲得が可能であった。50点未満の全介助群では退院時運動FIMは38.8、歩行獲得率36.1％と前2群に比べて低値であった。全介助群のうち高回復群の2週時認知FIMは24.2であり、低回復群の12.5に比べて有意に高かった。

考察

2週時運動FIMが50点以上であれば高いADL獲得が可能である。2週時運動FIMが50点未満であっても認知FIMが高ければ、その後高いADL獲得の可能性が示唆された。

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認知機能が反映されるということみたいですね。

認知機能が低下していれば自宅復帰も難しくなって・・・というのはありますけど、ADL向上にもこれだけ影響しているとなると早め早めから障害に対して家族様の理解を得られるようにこちら側から働きかけられればいいですね。

ただ、誤解になってほしくないのが

認知機能が低下しているからFIMの点数は5（監視・または準備が必要）に留まる、なので身体能力やADLの向上に見切りをつけましょう、

ではなくて

監視でも近位監視～遠位監視までと質の問題もある。

そこの線引きを見極めながら取り組んでいきたいですね。

石川県帰省し、YYやらせていただきました。

やっぱり地元はいいね。

あとは勉強会Arch!!少しずつ形になっていたかな。切磋琢磨しながらいい会にしたいね。

二日酔いで頭が痛い、文章がきたなかったら申し訳ありません。

さて！昼寝して三重県に帰りましょ。

おやすみなさい。

リハビリテーションの専門職は患者・利用者様のQOL（生活の質）を改善させる専門家でありたいと考える。脳卒中後の患者、骨折後の患者、認知症の患者それだけでなく何らかの障害をへて生活の質が落ちてしまう。脳卒中後の患者であればその後の生活は新しいそれまでと異なる生活へと変化するし、そこに質が伴わなければ・・・現に脳卒中後の患者の3割はうつ病を羅患されるという報告もあった。

リハビリテーションはADL向上、機能向上、メンタルケア・・・様々である。様々というのはその人にはその人の人生があるからである。患者の希望に沿い、また、可能性を見出し、その希望を導いてあげるのも専門家としての役割だと考える。

リハビリテーションにはこうしたこうというような方法論はかなりあるが、やはり対象者はそれぞれなのだ。

そういった中で最近はエビデンスに基づいた治療が優先されるようになっている。たしかに偉大な先人達が築いたエビデンスは参考になるし、それに沿う治療が大切である。しかし、私たち若手セラピストはそれをそのまま提供すればいいのかというと違うわけで、治療内容を吟味し、常に発見を目指していくことがこれからのリハビリテーションに必要なのではないか。

そこで治療内容をどのように吟味していくかに関しては、最初にある程度の「見通し」をしなければいけない。

ということで予後予測!!

ごちゃごちゃとあつくらしい、うざいことを冒頭から書かせてもらったが、実際に復習しながら明日の臨床に取り組みたい。

①発症時Br.stageⅠ・Ⅱ患者の平均Br.stageの変化

②年齢区分別平均Br.stageの変化

③年齢区分別平均起居移動動作レベルの変化

④片麻痺重症度別の歩行自立度

⑤二木の予後予測

⑥座位からわかる予後予測

たくさんの予後予測法から評価し、本人の背景や家族、リハビリの提供可能な時間、スタッフのレベルも含めながらどの時点でどの治療が適しているか。

勉強しながらも机上にはない日々の臨床を楽しみ、患者様を導いていけるセラピストになれれば・・・

今後も精進します。

おやすみ。

参考図書

脳卒中機能評価・予後予測マニュアル/医学書院

￥4,725

Amazon.co.jp

脳卒中の評価に関する記載もあり、お勧めの一冊です。

運動前野（BA6野外側面）

中前頭回に当たる。

空間的位置関係や物品の構造状態など外部情報（特に視覚情報）に基づいて運動に変換する。そのため頭頂葉や小脳との連絡が強い。

大きく2つに分けられる。

腹側運動前野

運動開始前の準備状態を作る、感覚信号と動作の連合。行おうとする動作そのものの視覚イメージから物理的な動作への自動的な運動を担う。ミラーニューロンもあり、運動イメージや運動観察、行為のシュミレーションに関与する。

背側運動前野

視覚イメージから物理的な動作への自動的な誘導する。運動開始前の準備を作ったり、感覚信号と動作の条件付き連合に関わる。抽象的プラン⇒具体的プラン

運動前野は主に視覚情報に基づいたフィードバックに関与している。そのため運動イメージ（身体所有感・運動主体感）が関係してくる。

身体所有感（sence of ownership）

体性感覚からのフィードバック+視覚情報からのフィードバックが統合されてはじめて自分の身体と感じることができる。

運動主体感（sence of agency）

体性感覚からのフィードバック+視覚情報からのフィードバックを遠心性コピー（運動指令のコピー）とマッチさせてできる感覚。

例えば…ＰＣのマウス操作

自分が操作しているマウス（体性感覚情報）と画面上で動く矢印（視覚情報）を小脳に保存されている遠心性コピー（運動指令のコピー）で自分が動かしている感覚（運動主体感）を感じ取ることができる。

※遠心性コピー（efference copy）

運動制御時には運動の指令が運動野に送られるだけでなく、その信号のコピーが感覚野に帰ってくると考えられる。このコピーは感覚フィードバックの予測にも用いられる。

もし損傷していたとしたら…

視覚情報からの運動の構成が難しくなってしまう。その点を留意したプログラム立案が必要となる。

画像を見るときはモンロー孔レベルから側脳室上方レベルまで確認できます。

うーん、脳みそ勉強すると楽しいお＼(^o^)／

勉強したこともどんどん忘れているような気がする、、、

基本から掘り下げていきたい。

◆前頭葉の機能

大きく分けると前頭葉には運動・認知・情動と3つの機能があります。

簡単に言うと、、、

①思考する

②行動を抑制する

③コミュニケーションをする

④意思を決定する

⑤情動（感情）を制御する

⑥記憶をコントロールする

⑦意識・注意を集中する

⑧注意を分散する

⑨意欲を出す

こんな感じだと思います。

全部書いちゃうと眠くなりますので、一つずつ書いていこうと思います。

初回を飾るのは一次運動野!!

M1ですね。4野ですね。これは「どこの筋肉をどれくらい動かすのか」運動実行という要素的役割を担っております。

M1は「old M1」と「New M1」の2つに分けることができます。

old M1は筋・関節（深部感覚）の入力を豊富に受けます。その為近位関節や粗大運動を制御しているといわれます。

New M1は皮膚感覚（表在感覚）の入力を豊富に受けます。その為遠位関節や巧緻運動を制御しているといわれます。

表在や深部感覚と関わりがあるということで3a野(深部)、3b野(表在)とも連絡しており表在と深部を統合する1野や2野とも連絡しております。連絡、連絡ゆーてますが、他にも身体両側の統合や体性感覚と視覚の統合を担う5野、運動知覚・身体知覚の形成を担う7野、運動前野、補足運動野、帯状皮質運動野と結合があり、また、皮質下の脊髄、橋・小脳、基底核線条体にも連絡がある。

はい、結局繋がっちゃいまいたね。ですがそれだけ重要ということです。

ではリハビリにどう生かすのかですが、まずは問題点を探します。現象を診ること!!

体性感覚と視覚の統合がうまくいっていないのか？

運動知覚・身体知覚の形成の形成ができていないのか？

表在と深部を統合できず、解離が生まれてしまっているのか？

運動のプログラミングができていないのか？

画像と照らし合わせながら評価します。

体性感覚と視覚の統合がうまくいってないのであれば、脳の中で統合はできているけど運動として表せれないので練習を行い、賦活化を図ります。

old M1やNew M1に関してもそうです。M1がやられている可能性があるのなら近位なのか遠位なのかでまた課題も変わってくるということです。

難しいですけど、最近それでさらに思うのは各感覚へのアプローチの際の難易度設定。

かなり難易度は下げる必要があるのかなと考えています。自分の思うこの感じと患者さんが思うその感じは違います。当たり前ですが、狙った反応を出すためには、振り返って難易度調整からやり直すしかないなと、感覚なんて健常人でも感じるのは難しいんだから、、、

M1の話からずれましたが、まとめると

いっぱい繋がってて運動の司令塔ということと、

old M1やNew M1があるのでどの部位がどうなのか

脳の中で統合はできているけど運動として表せれない

こんな感じですかね。

あとは最近、、、

最適フィードバックモデルというのがあるらしくそれは

運動の方向性、力のパラメータを予測しながら、制御している効果器からのフィードバックと予測値との差から運動を最適化するように制御する。遅れが少ない制御。一次運動野にかかわる体性感覚信号、接触感覚・固有感覚が主。ていうものらしい。

おやすみなさい。。。

久しぶりに実家に帰り、地元の連れたちとワイワイやってたら勉強のスイッチが完全にオフになっていたゆーいちです。

さて、スイッチがようやく入ってきましたので今年もガンガン行動してこーかね

ということで

今年の目標

①ブログの更新率の改善（勉強した内容はしっかり何かに残す）

②職場の環境の改善

③装具療法のアフターフォロー体制に関するデータ収集及び報告

④勉強会の発足と発表

①ブログの更新率の改善（勉強した内容はしっかり何かに残す）

前年は月1程度の更新となってしまった・・・仕事終わりにパソコンに向かうのもめんどくさいとめんどくさがりがでてしまった。

そこで1週間に1回の更新を目標にする。

毎日だと日々の臨床の整理ができないからね。

②職場の環境の改善

特に悪いわけじゃないんだけどね。もっともっと楽しく、勉強も出来て、切磋琢磨しながらも下らん話もできるように自分から動いてみる。on-offを重要にね。

③装具療法のアフターフォロー体制に関するデータ収集及び報告

これは同期が今当院対象のデータを収集して次の下肢装具カンファレンスで発表予定。アフターフォローをどのように進めるか？現在はパンフレット（窓口、対象範囲が問題点）を作成中。当院の装具外来の体制の見直しと生活期におけるアフターフォローの充実を目指したい。

④勉強会の発足と発表

臨床にアツい2年目PTによる勉強会を作っています。低コスト、社会貢献、楽しくみんなが学んでいける会にしていきます。とりあえず6月に第一回開催予定!!そして僕が発表者の一人。第一回なので、みなさんがもう一回聞きたいと思える発表をいていきたいと思います。テーマは現在は未定ですが中枢分野に関して話せればいいなと思います。

そんなこんなで今年はPT3年目の年、勢いの1年目、落ち着きを学んだ2年目、3年目はアグレッシブに活動していきます。

先日、友人と富士急に行ってきた。

「ええじゃないか」など主要アトラクションは長蛇の列。

3～4時間、じーっと立ったり、たまに座ったり、腰痛がなくても足が疲れ、腰が疲れる。

あーっ腰痛い!!

つい口に出る。

…ふと思う。

姿勢悪いのか？と…

後方重心、骨盤後傾、腰椎前彎、体幹伸展筋優位、簡単にゆえば反り返った姿勢。

おいおいおい。そんな反り返ってたらそりゃ腰痛めるだろうよ…

うん。誰もがおきるんだね（個人差はあります）

反り返った姿勢

↓

ローカルマッスルが働いてない

↓

表在筋優位の姿勢

↓

疲労と痛み

足底の感覚は後方（踵）で支えている感じ。

慢性腰痛の患者さんでよく見ませんか？

慢性患者さんはこの姿勢でずっといるので前にも体重をかけること苦手になっている。

足の指先に体重かけて保てますか？

もしこの姿勢が腰痛の原因だとしたら、

アライメントの修正と運動学習が必要！

腹部の収縮を賦活させる。（座位で重心の位置をチェック、腹圧はどうか？）

背部の緊張を落とす。（腹臥位、座位での前傾位）

立位でそれは保たれるか？（立位になると背部の緊張が上がってしまう場合がある）

実際のアライメントは修正されているか？（課題指向的な修正も必要）

この時に注意が必要なのは相反神経抑制理論

ストレッチの時によくいわれる理論だけど、

体幹にもそれは現れる。

背筋群が緊張して起始と停止が近付いていれば、腹筋群は緩む。

右に側屈していれば、左側は緩む。

なので背骨の形は人それぞれであるとすると、

1人1人異なった最も筋活動を起こし易い位置がある。

そこを学習させることが可能ならば、リラックスを図れるため、腰痛だけでなく、肩コリも軽減するはず

バランス機能も改善するはず。

実際のバランス練習はもちろん必要だけどね。

バランス練習しながらもそれは前庭機能の問題なのか？視覚なのか？筋出力なのか？そもそもの姿勢なのか？

ということで姿勢も見ながら姿勢制御を考えるとおもしろいなと思う最近でした。

テーマ

「認知神経リハビリテーションの臨床実践の考え方　～観察、訓練、対話の実例を通じて分析～」

9：30からはじまり、休憩1時間で16：30までぶっ通しでの講義。

もはや「気合い」が感じられた。

まとめ

①患者との接し方について

・患者（疾患）ではなく「人」として接する。

・個人差をどこまで診てあげられるか。

・人は自分が解釈できるものしかinputしていかない

・その人の行動は「したいと思うから行うこと」

・患者の行為は誤りではない「その人にとっての大正解」

・楽さ・便利さがあって初めて学習します。

・ホントにできないのか、それともそこに「注意をむけられない（向けてない）」だけなのか。

まず接し方、当たり前の様なことだがこれが難しい。

そして大変頭を使う。仕事をルーチン化なんてできん。笑

でも自分が患者だったら当たり前にしてほしい。なので実践あるのみ。

少しの反応も逃しません。常にbottom up

②観察について

・外部観察（3人称）と内部観察（1人称）

・外部観察は全身をどのように動かしているのかを詳細に観察。なぜそのような運動となるのか、内部観察の準備と予測。

・内部観察はその行為を患者自身がどのように感じ、考えているのかを推測し確認する。

・患者自ら行為を意識した場合と意識しない状態をみる。誤差があればそれは何か？身体の認識の問題？外部環境との関係性によるもの？注意を向けられているのか？どのようにイメージしているのか？どんな言語で表現してくるか？

・構成要素を考える。

上肢の構成要素（リーチ動作）

⇒到達（方向：肩関節・距離：肘関節）

⇒アプローチ（方向付け：前腕）

⇒把持操作（手関節・MP関節・IP関節・母指CM関節）

下肢の構成要素（歩行）

⇒推進（立脚終期）

⇒到達（遊脚期）

⇒緩衝（立脚初期）

⇒支持（立脚中期）

体幹の構成要素

⇒垂直性（体幹を左右対称に保つ）

⇒支持性（上下肢の運動に対して平衡を保つ）

⇒伸長性（上肢の延長としての機能）

外部観察が中心となりがちなので内部観察の重要性を感じた。これも当たり前だよねと思いながら難しいし、その動作に至る過程を考えるのは楽しい。

③プロファイリング

・どのように運動する？どんな言語を使う？

⇒その奥には、どのように認識するか、どのように注意を使うか、どのようにイメージするか、どのような記憶をもっているのか、どのように学習するか、など出現した行為の背景には複雑かつ様々な中枢神経系の処理過程が存在している。

もっと基礎的な脳科学も勉強しないとなー忘れるんだよなこれが・・・臨床につなげにくいし、実際がわからないので難しいけどちょっとずつ学んでいく。

④注意の考え方

・人は認識に基づく情報構築の優先度によって全体的、選択的、焦点化、分配を意識的、もしくは無意識に制御している。

まだまだいろいろな内容があったんだけど認知運動療法っぽくなってくるので、この辺で。

若手の僕はとりあえず基礎固め。基礎がないと、明日から臨床にいかすことはできません。手ごたえを感じれるようになったらまた、まとめてみっかな。

松阪牛
まいうだねこれは、うふふ。

高齢化社会が進行する中で高齢者の3人に1人は年間に1回以上「転倒」を経験している。また、日本の「転倒」にかかる医療費・介護給付費は2009年の1年間で9141億円。システマティックレビューによれば運動教室によって転倒発生は30％⇒20％に抑制が可能とのこと。そして30％⇒25％まで抑制することで1500億円の利益がでる。

今回のテーマはGoal設定

毎日、毎日いろいろな患者さんを診ていると、次にこの人を見て、自主トレーニングを指導してその間にカンファレンスに出て・・・ふと思うときがある。作業となっていないだろうか。

1年目の冬、ある患者さんが言ってた。

「先生たちはたくさんの患者さんがいるけど、私たち患者は担当の先生を信頼していくしかないんだよ」

なかなか深い言葉ですね。GTOの内山田教頭がいってました。

僕は担当となったからには回復期だけでなく、生活期にもうまくつなげていけるといいな。とか考えている。それをできているかどうかはもっと生活期を知る必要があるのだろうが、今は「Goal設定」には細心の注意を払っている。

例えば、

もともと杖歩行自立の大腿転子部骨折の患者さんがいたとして、痛みが強い場合short Time goal（以下STG）は疼痛の軽減だとか、関節可動域の改善だとか、筋力強化になってくると思われる。また、それと並行して理学療法士（以下PT）ならば歩行導入をあげるだろう。

じゃあ病棟での杖歩行獲得しました。

「ほぼ病前レベルだと思います。退院可能です。」

Goal達成できてよかったー。

今の僕は「んー。」て感じ。

Goalて言うのは目標設定のわけで、達成しても、その次にその次にと立てていくべきではないだろうかと考えられる。

なぜかというと、あくまで骨折の人が例だが、冒頭でも述べたように転倒が大きな社会問題となっている現在では、上記したGoal設定は甘いし、もし、そこでセラピストが満足していればこけた患者はまたこけて戻って来るだろう。一般的にも一度こけたら、基本的に同じ能力で、同じ環境ではまたこけます。て言われてます。

杖歩行獲得しました。

じゃあ独歩はいけないのか？

屋外など違う環境ではどうなのか？

今後生活期でも機能は維持できるのか？

自主トレ・自己身体管理はできるようになったのか？また、それを続けていける動機づけはできたのか？

家族へリスクは説明できたのか？（理解してもらえたか）

どんどん身体能力が向上するにつれてGoalは立てていかなければいけない。

というかある程度最初に立ててつぶしていかなければいけない。

質も重要である。

杖歩行ができるようになりました。

杖はいちお使用してほしいですね。

どこまで質を求めるか、移動方法は同じ「杖歩行自立」。

しかし中身は全然違います。

とりあえず屋外歩行（病院の周り）できます。

人に話しかけられても反応でき、物事を3つ以上考えながらでも障害物をよけ歩けます。

これも質が違います。

どこまで想定し、練習できるか。また、その練習をするのは今で正しいのか。どれくらいのスパンで進めるか。

エビデンスの高いことをルーチン化して実施。ある程度は効果がでます。（エビデンスを否定しているわけではありません。むしろ僕の中でも主流です）

しかし、患者さんはその生きてきた背景であったり、環境など1人1人が様々です。

十人十色です。

最近忙しくて1日1日が嵐のように過ぎていきます。

正直、仕事です。

ですが、一つ一つ見直しながら考え、治療することって実は楽しいことなんじゃないかとも改めて思っているので久しぶりにブログを書いてみました。

ちょっとでも楽しく質の高いリハビリを提供できるセラピストを目指したいです。

高度医療は医師・看護師・薬剤師・理学療法士・検査技師などのチームワークによって成り立ち、包括的な地域医療も、患者を支える様々な医療専門職が連携してはじめて効果的なものとなる（医学教育開発研究センター「多職種連携医療教育法の開発とFDの全国展開」）

カンファレンスの定義
対人関係の支援過程の中で、多職種で構成されたチームによって開催される会議

正直2年目の僕には難しい内容です。

ただ上が連携好きなので、その中で１年半年働いてボーッと過ごしたわけではないので自分なりに考えをまとめていきます。

①各職種の専門性

②情報の共有

③押し際と引き際

①各職種の専門性、②情報の共有

これはかなり重要。回復期病棟で働いている以上ADLの変更や、今後のアフターフォローなどにおいて様々な人と関わらなければならない。

その他職種にはその職種のゴールがあります。

NsにはNsのゴール。PTにはPTのゴール。

ではもし意見が食い違ったら・・・？

カンファレンスはうまく進みません。

どんなにいいMCがいたところで。正直全く違う意見を飲み込むのは時間がかかります。

しかし、NsはしているADLでのゴールを立てているわけで、僕らセラピストはできるADLを増やす仕事なので、「できる⇒している」に落とし込むのは必要。

なので考えなきゃいけないのは、各情報は対等であること。否定の要素はなくす。まずは患者をみる。現状を見れてないのは話し合いにはなりません。

セラピストから情報共有の場を作ります。別にリハ室でしなくてもいいです。週の半分は生活に落とし込むために行えばいいと思います。リハ室の○○がないとリハビリになりませんなんてことはないので。あったとしても毎日行う必要性を考えてみたり。

その時に話します。

「今こんな練習してるんですよ」「これがね、できるようになったんですよね」

認知が悪い人ならば環境を変えることは刺激にもなりかねないので

「このように離床すると落ち着いて過ごせるんですよね」

しているADLとできるADLをできるだけ近いところに持ってくる。

離れていては意味がありません。それはセラピストのエゴです。←自分に言い聞かせます。

はい。

専門職みんなが今の患者をみてやっとカンファレンスは始ります。

なのでよほど見当違いのことを言わない限りスムーズに進みます。

あっでも経験不足や知識不足は爆弾です。

２年目でカンファレンスの司会をやらせてもらってます。

③は上記した①、②がなければなんの役にも立ちません。

時間を管理

・討議のステップ（段階）を踏む
場づくり
・環境（机の配置・席順など）を整える
雰囲気
・参加者の多様性を理解する
・柔軟な視点や発想を大切にする

押し際、引き際と書かせてもらいましたが、

押している「押し」は口だけではいけません。行動と経験値と信頼性が必要です。僕は行動と信頼性で経験を補おうと考えています。引き際に関してはまずその時の情報共有が不十分だったのではないかと考えます。

誰も患者を悪くしようと考えている職種はいません。

情報共有がうまくいっていればその人の意見は一理あるわけで、MCはそれを理解しておかなければなりません。知らなかったでは情報共有に問題があったということで、話が進まないだけです。

以上だね。だらだら書いても仕方なので・・・

今後もっとうまく連携しながら患者の回復を進めたい。