骨髄移植、末梢血幹細胞移植、臍帯血移植の3種類です。患者さんに対してこの移植を受ける前にしなければならないことがあります。それは移植源の細胞を受け入れるために移植前に存在する自分の血液細胞（悪性細胞も含めて）を体からなくさなければならないのです。この処置（移植前処置と言います）が患者さんにとって辛いものなのです。移植前処置は白血病の患者さんがまず受ける寛解導入療法という治療の5－10倍の強度の抗癌剤（and/or）放射線療法を受けます（この治療を骨髄破壊的治療と言います）。まさしく字の通りに骨髄が“スッカラカン”になる程の強い治療です。このなにもない骨髄にドナーさんの骨髄、幹細胞、末梢血幹細胞、臍帯血幹細胞が入ると2－4週間かけて幹細胞が白血球、赤血球、血小板を作り出してゆく訳です。さて、これまで（5年ぐらい前まで）は骨髄を“スッカラカン”にする強力な治療でないとドナーさんの血液が出来ないと言われていました。イスラエルの先生が、患者さんの血液細胞がある程度骨髄に残っていてもドナーさんの血液細胞が取って代わることができることを報告しました。この移植方法が骨髄破壊的移植に対して骨髄非破壊的移植（ミニ移植とも言います）と言われるようになりました。すなわちとても強い治療でなくとも移植が成功するということなのです！

1989年にフランスで始めての臍帯血移植が行われました（兄弟間での臍帯血移植でした）。臍帯血は幹細胞が豊富に含まれている血液です。この臍帯血はお母さんと赤ちゃんをつないでいる臍帯（へその緒）にある血管から採取されます。正常分娩された赤ちゃんと胎盤をつなぐ臍帯が切断され、お母さんのおなかの中に胎盤が残っている状態の時に臍帯血を採取する分娩前採取法と胎盤をお母さんから取り出した後に採取する分娩後採取法の2種類の方法があります。どちらもお母さん、赤ちゃんに害を及ぼすことはありません。この採取された臍帯血を臍帯血バンク（全国に11施設）に運び、幹細胞が多く含まれるように濃縮した後に凍結して保存します。あとは6ヶ月間このまま保存を続け、6ヵ月後に赤ちゃんの健康状態をアンケート調査した後、インターネット(http://www.j-cord.gr.jp/index.jsp)上にこの臍帯血のHLAの情報（当然、個人情報は載りません）が公開されることとなります。この情報を元にして、移植を待っておられる患者さんのHLAとできる限り合う臍帯血を見つけて、臍帯血バンクに提供を依頼、約1－2ヶ月で臍帯血が依頼施設に搬送されます（あるいは受け取りに行く）。

臍帯から採血できる血液量は多くても100cc程度です。従って、含まれている幹細胞の量が骨髄や末梢血に比べるとおよそ十分の一程度なのです。けれども骨髄や末梢血から採取される幹細胞よりももっと未熟な（非常に若い）幹細胞が含まれているために、時間はかかりますが、ちゃんと血液細胞が再生されます。この幹細胞の数の少なさゆえに当初臍帯血移植は体重の軽いこどもさんに対してのみ行なわれていました。1990年後半になり、成人に対する臍帯血移植の成功例が欧米から相次いで報告されるようになり、日本でも成人に対する臍帯血移植が行われるようになっています。

骨髄移植は1970年代から始まりました（アメリカのトーマス博士が確立し、ノーベル賞を受けておられます）。前に書いたように骨髄採取は手術場、そして麻酔が必要であることから、ドナーさんにとっては負担となります。もっと簡単に幹細胞（白血球、赤血球、血小板に育っていく若い細胞）が採ることができないかと、考案された方法が末梢血幹細胞採取です。骨髄では白血球1000個に1個がこの幹細胞と言われていますが、末梢血では白血球1－2万個に1個と言われています。ということは骨髄血が1000cc必要ならば末梢血に換算すると10000cc必要になってしまいます（ドナーさんは失血してしまいます！）。では、どうするのか？1990年代に市販された白血球増加剤（元々、抗癌剤の治療で白血球が減少した患者さんに使う薬剤です）には骨髄から末梢血に幹細胞を押し出してくれる役割（これを幹細胞の動員と言います）があることが判明しました。この薬剤をドナーさんに注射して骨髄から末梢血に幹細胞を動員して、幹細胞が多く見られた時に特殊な器械（血小板献血された方ならば見たことがあるかもしれません）を使って3－4時間かけて幹細胞を採取します。一部のドナーさんで全く幹細胞が採れない方もおられるために一旦この幹細胞は－80度から－196度の冷凍庫に凍らせて保存しておきます（使用するまでの間に幹細胞がどれだけ含まれているか検査します）。使用可能であれば移植当日に37度の微温湯で溶かして患者さんに輸血します。これで末梢血幹細胞移植が終了します。

この末梢血幹細胞採取には一つ制限があります。それは幹細胞を動員するためにドナーさんに注射する白血球増加因子が血縁者のドナーさんに注射することのみ保険で認められていることです。非血縁者(言い換えれば他人)に白血球増加因子を注射して後々、副作用、合併症が出現する可能性が否定できないために国が現在のところ認めていないのがその理由です。将来的には認められると思いますが、時期は未定です。

骨髄移植3

非血縁者のドナーさんの基準ですが、年齢が55歳以下で、健康な方となっています。全国の患者さんが対象となり、HLAが一致しているとドナーさんの都合のよい日時・施設で骨髄移植のコーディネーター担当医師が勤務している施設で骨髄採取の説明と確認検査（一般的な血液検査、血液型、ウイルス検査）を行なわれます（当然、連絡があった時点で今回は見合わせたいという意志表示はできます）。HLAが一致しているドナーさんが複数名おられるときには最大5名を対象としてコーディネートが同時進行します。この中で血液検査、診察で健康状態が良好で、かつ患者さんの血液型、HLAの条件が一番よいドナーさんに骨髄採取が依頼されることとなります。依頼されたドナーさんは骨髄採取の決意が固いのですが、当然、ご両親、血縁者、配偶者が心配されます。そのため、再度、骨髄採取についてご両親、血縁者、配偶者に説明いたします（これを最終同意と言います）。この最終同意が確認された後に患者さんの治療が始まり、骨髄を提供していただく事になるわけです（当然、骨髄採取する日程はドナーさんに希望していただきます）。ドナーさんの骨髄は1ヶ月後には元通りに戻り、健康診断に来られた時には赤血球数は正常に戻っています。

白血病の治療をされておられる医療施設すべてが骨髄移植を実施できるわけではありません。血縁者間の移植は体制が整った時点でその施設で実施できるのですが、非血縁者間の骨髄移植は過去移植の経験を持つ施設で、骨髄バンクの基準を満たした施設でないとできません。骨髄の採取も同様に経験のある施設しか認められません。移植施設は骨髄採取病院に指定された日に骨髄をもらいに行きます。例えば大阪の移植施設が東京、鹿児島、あるいは北海道まで骨髄を取りに行くこともあります。

骨髄移植可能、骨髄採取可能な施設については骨髄バンクのホームページをご覧下さい。

前後しますが、白血球の型というのはHLA（Human(人) Leukocyte(白血球)Antigen(抗原)）と言います。このHLAは遺伝子の上に乗っていて、両親から受け継ぐものなのです（従って対になります）。HLAはHLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQと大きく6つに分類することができます。このそれぞれは更に細かく分類されます。例えばHLA –A(2,24)、B(51,52)、DR(1,8)のように（父親から受け継いだHLA番号、母親から受け継いだHLA番号）を並べて表記する訳です。この6つがすべて合うのは一卵性双生児のみであり、他人同士では天文学的確率となります。そのため移植のドナーさんはHLA-A、B、DRが一致した人が選ばれています（C、DP、DQは無視）。このドナーさんの選択が患者さんの運命を握ると言っても過言ではありません。

さて、骨髄移植のための骨髄を採る方法はどのようなものか、というと。

骨盤骨のうち腸骨と呼ばれる骨から採取されます（腰骨です）。ドナーさんは全身麻酔がかけられた後、うつ伏せの姿勢になり、骨髄採取針という特殊な針で1時間前後かけて骨髄の中の血液（骨髄血と言います）を採取します。麻酔がかかっているので痛みはありません。麻酔から醒めてから痛みを感じるようになるのですが、痛み止めを使うドナーさんは40％程度で、採取して2日後にほとんどのドナーさんが退院されます。どのぐらい採るかというと、患者さんとドナーさんの体重によって決まります。基本的には患者さんの体重当り15ccなので、60kgの体重の患者さんならば900cc採取されることになります。患者さんが10kgのこどもさんならば150ccということになります。しかし患者さんの体重が100kgでドナーさんが50kgならば計算上は1500ccの採取になるのですが、50kgのドナーさんから1500ccを採取してしまうとドナーさんの命に関わります。従ってドナーさんの体重によって最大採取量が決まります（50kgのドナーさんならば最大採取量は1000cc）となります。ということは患者さんの体重が重いとドナーさんも重い方でないと難しくなる訳です（患者さんの体重が100kgならばドナーさんは80kg以上でないと必要な量を採取できない可能性があります）。