さて、この骨転移における放射線治療に対する感受性というのはどのようなことを意味するのでしょうか？おそらく放射線治療の教科書見てもこれについては書かれていないと思います。骨転移の放射線治療に対する感受性は大きく4段階（Very high, High, intermediate, Low）に分類されます。

Very highとは、

・脊椎転移による下半身麻痺があっても、発症早期であれば放射線治療により腫瘍は急速に縮小し、麻痺が回復する

・疼痛も照射により急速に回復する。

・骨破壊も照射により修復される

という特徴を持ったがんです。具体的には、骨転移で発見された前立腺がん（未治療前立腺がん）、悪性リンパ腫、Ewing肉腫を代表とする、小円形細胞肉腫、小細胞肺がん、が含まれます。

Highとは

・脊椎転移による下半身麻痺があっても、発症早期であれば放射線治療により麻痺が回復する場合もある。

・疼痛も照射により急速に回復する。

・骨破壊も照射により修復される。

・放射線治療の効果は最低2年間は継続する。

　という特徴を持ったがんです。具体的には、ホルモン治療が効かない前立腺がん（ホルモン不応前立腺がん）、乳がん、非小細胞肺癌、多発性骨髄腫が含まれます。

乳がんや前立腺がんの骨転移は症例数は非常に多いのですが、いずれも放射線治療の感受性が高いという特徴があります。またホルモン治療も有効です。そのため適切な放射線治療を行い、ホルモン治療を継続していれば骨転移で破壊されていた骨が再生して骨の強度が回復する現象がよく見られます。この骨の強度が回復する事で痛みも著しく緩和されますし、背骨では骨折や麻痺の発生が防げます。肺癌は、乳がんや前立腺がんほど放射線治療の感受性が高くは無いのですが、先に述べたように分子標的薬の効果が高いため、肝(キモ）となる部位に放射線治療をしておけば、後は抗がん剤治療でうまくマネジメントできる場合が多い。逆に残念ながら抗がん剤治療が効かない場合は、病状の進行が早く、生存できる期間が短いため、その場合骨転移は大きな問題とはなりにくい。

　しかし難しい事は「骨転移の頻度が多いがん」と「骨転移の治療に難渋するがん」が一致しないことです。先ほど述べたように肺がん骨転移は最も頻繁に見られます。近年は治療のメインストリームがイレッサ、タグリッソなどのEGFRTKIと呼ばれる分子標的薬（になってきました。このEGFRTKIは骨転移に対しても著明が効果を示します。そのためこれらの薬が使える場合は薬が効いてる間は骨転移もトラブルを起こす事は稀です。そのため多発骨転移であってもマネジメントが非常に楽になりました。乳がんや前立腺癌もホルモン治療と呼ばれる治療法がここ20年で劇的に進歩しました。このホルモン治療は骨転移にも奏功することが多いため肺がん同様、ホルモン治療が有効なうちは俺転移もトラブルを起こしにくい状態が続きます。さらに乳癌や前立腺がんは前世紀から骨転移が多いことが専門とする医師の間にも知れ渡っていたので、骨修飾薬の投与に積極的であることも良い方向に働いています。さらにもともと乳がんは混合性骨転移、前立腺癌は硬化性骨転移が多く骨折しにくい性質があります。以上のことから肺癌、乳がん、前立腺がんという3大骨転移起こしやすいがんは管理が容易になっています。

　また骨転移が多くの骨に広がると骨の中に蓄えられているカルシウムが放出され、血液中のカルシウムの濃度が異常に高くなってしまいます。この状況は高カルシウム血症と呼ばれ、食欲不振や腎臓などの内臓の機能障害が発生するため生命に危険な状態を引き起こします。前にでできたゾメタやランマークと呼ばれる破骨細胞を抑制する薬剤各(骨修飾薬)は血液中のカルシウムを低下させる作用があるためこのような時にも使用されます。

次にどの様ながんが骨転移を起こしやすいのかという点を述べます。

　次に起こる症状は骨折です。手足の骨で最も骨折のしやすい部分は大腿骨、次は上腕骨です。どちらも胴体に近い方（近位部）に発生し骨折を起こすことが圧倒的によく見られます。スポーツや事故で骨折を経験したことがある人はわかると思うのですが、この大腿骨や上腕骨を骨折した場合は普通の人が経験したことがないような激しい痛みが発生します。特に大腿骨の場合は歩けないどころかまったく身動きができなくなります。担架に載せるのすら痛くてヒーヒー言っている中数人がかりです。自宅で発生した場合は自家用車で病院に搬送することはまず無理で救急車を呼ぶ羽目になります。ひとり暮らしで手元に携帯がなければそのまま亡くなってしまうかもしれません。それほどの症状です。

皆さんは骨はどのような機能持ってるか考えたことがありますか？学校の理科の授業で内臓の役割というのは学習するのですが、その時に「心臓は血液を送るポンプ」、 「肺は酸素を取り入れて二酸化炭素を排出する」、 「腸は栄養を吸収する」など習いますね。骨は大きく分けて3つの機能があります。まず第一は体を支える柱のような機能です。骨がなければ人間は立つことも歩くこともできません。次は血液を作るという役割です。白血球も赤血球も骨の中にある骨髄組織で作られます。特に背骨（脊椎)や骨盤がその機能の多くを担っています。 3番目はカルシウムを代表とする栄養素を蓄えているという役割があります。がん細胞が骨を侵すと、まずこれら3つの機能が阻害されます。

骨というのは木のように固い組織で表面は多くの場所で平滑です。その上にがん細胞があってもこの中に入り込んで行くのは難しそうです。がん細胞自身では骨を壊す事は実はできないのです。それではどうしてがんは骨を壊して中に生着できるのでしょうか？生きている木が新陳代謝を繰り返しているように、骨も新陳代謝を繰り返しています。古い骨は破骨細胞と呼ばれる細胞が壊して、そこを今度は骨芽細胞と言う細胞が新たに骨を作っていきます。骨転移というのはがん細胞がこの骨の代謝のメカニズムを利用して骨に入り込んで成立します。まずがん細胞が破骨細胞に「骨をもっと壊せ！ 」と言う指令を出します。こうすると骨の表面に破骨細胞が集まり、骨を壊していきます。その骨が壊れた部分にがん細胞が入り込んでいきます。この骨の中には上で述べたように様々な栄養素が蓄積されています。がん細胞は骨に入り込んでこの栄養素を吸収して増殖が加速します。そしてこの増殖したがん細胞がさらに新たに「骨をもっと壊せ！ 」という指令を周辺にある破骨細胞に出します。すると周辺の骨がさらに壊されてがん細胞が生着するスペースができ、そこに入り込んで骨から出てきた栄養素を吸収してまた増殖します。このようにがん細胞が破骨細胞を奴隷のように働かせて骨を壊しまた自分自身を増殖させていくのです。

　ここ10年間で骨転移を抑え込むため標準的に使用されるようになったゾメタやランマークと言う骨修飾薬は、骨粗鬆症でも使用される薬剤ですが、この破骨細胞の働きをブロックして骨転移を抑制するものです。

確かに1部のがんでは実際に抗がん剤が内臓だけではなく骨転移にも効果を表している現象がみられます。具体的にはEGFR変異陽性の非小細胞肺がんに対してタグリッソのような分子標的薬を使用する場合です。ALK陽性に対するアレセンサも同様です。これらは90％以上の確率で特徴的な骨硬硬化を呈して骨の脆弱性が修復されます。その他にもホルモン陽性乳がんに対してホルモン治療を行う場合もこの脆弱性が回復する場合をしばしば目にします。しかしそれ以外の多くのがん、特に消化器癌では多くの場合内臓には効果があっても骨には化学療法の効果が及ばず、骨に対する治療の機会を逸してしまうと、骨折や脊髄損傷による下半身まひが発生してしまいます。

　ここ20年間の抗がん剤進歩が著しいため、担がん患者さんの生存期間は長期化し、かつ高齢化社会により数も増えています。しかし上述のように骨に抗がん剤が効きにくいため結果として患者さんは一般病院においても激増していると言っても過言ではありません。また転移発生後も長期に生存する患者さんを増えているので治療を要する症例が増えているスピードに医療が追いついていかない側面があります。

　しかし転移にはもう一つのパターンがあります。それは血行性転移です。癌細胞が血液中に侵入し、体中をめぐっているうちに、生着しやすいところに生着してがん病巣を作るものです。血管は全身の隅々まで張り巡らされており、その中を血液はすごい速さで流れているので、この血行性転移は全身のあらゆるところに発生することが厄介です。しかしながら血液の流れは方向性があり、そのため癌により生着しやすいところはあり、消化器に発生した場合はまず肝臓、そして次は肺に、肺癌ならまず脳に転移しやすいことが知られています。肝臓や肺、脳の中の血管は微細なナットワークを形成して細くなってしかも血流が停滞しやすい構造になっているので、この網に引っ掛かりやすいのでしょう。これらの内臓の転移は以前から問題にされており、通常抗がん剤治療はこれらの内臓転移を標的に行われます。

　しかし血行性転移の中でも、骨転移は頻度が多く、患者差の生活の質（Ｑｕａｌｉｔｙ of Life)に大きなインパクトを与えるにもかかわらず最近まで注目されていませんでした。今でも気にしていない医療従事者は少なくないでしょう。次回以降はこれに的を絞って話をすすめます。

漢字の「癌」というものをいろいろなところで目にすると思います。一方悪性腫瘍を専門にしている病院は現在は「がんセンター」と名付けられていることがほとんどですよね。東京築地にあるのは国立がんセンター、大阪にあるのは大阪国際がんセンターです。しかし東京のがん研有明病院は以前は癌研究会、略して癌研と言われていました。この「癌」と「がん」はどう違うのでしょうか？i

　これは悪性腫瘍の分類により使い分けるものです。一般的によく見られる内臓に発生する悪性腫瘍は癌腫（carcinoma）と呼ばれます。胃に発生するものは胃癌、肺に発生すれば肺癌です。しかしそれ以外に主に内臓ではない部分つまり骨や筋肉、神経、血管、脂肪組織などに発生する「肉腫」というものがあります。また白血病のように固形ではなく血液に発生する悪性腫瘍もあります。また頻度は低いのですが脳に発生する悪性腫瘍(悪性脳腫瘍）もあります。これらを総合する表現が「がん」というわけです。以前は各地のがんセンターでは、内臓の癌を主に扱っていました。具体的には名古屋にある愛知県がんセンターは90年代前半までは整形外科がなく肉腫はほとんど取り扱っていなかったのです。近年ではほとんどのがんセンターで肉腫や血液癌、脳腫瘍なども治療するようになったので「がんセンター」となり有明の病院も癌研→がん研有明病院、となったわけです。

　さてこのがんの共通した特徴として「転移」というものがあります。転移というのはもともと病気がある部分から、血管やリンパ管にがん細胞が侵入して、それを伝わって離れた部分にがん病巣を形成する現象を示す言葉です。より意味をはっきりさせるために遠隔転移と表現する場合もあります。リンパ管というのはメッシュ状の構造で複雑な形をしており、所どころにリンパ節と言う部分があります。このリンパ節というのは体内に入った細菌のような異物や、悪性腫瘍の細胞などを捕捉しストップする関所のような機能を持っています。がん細胞がリンパ管に入ってこのリンパ節に到達した場合、生体はそれをストップしようとします。このリンパ節をセンチネルリンパ節と呼びます。センチネルとは見張りという意味です。そういえば英検1級の勉強の時にこの単語が出てきました。しかしそこで止めきれないとにリンパ節の内部にがん病巣が成立します。これをリンパ節転移と呼びます。

東京五輪開催へ…前哨戦で明らかになった「有観客と無観客の違い」 (msn.com)

のような観客を集めてスポーツを行うあるいはオリンピック行うことについての賞賛の記事もネットで見られるようになってきました。これらの有観客でオリンピック行うことについて支持をする記事は最近出てきたと思うのですが、スポンサーの意向が働いているのでしょうか？あるいは政治家からの力が働いているのでしょうか？欧米に比べると桁違いに死者や感染者が少ないというのは確かに事実なのですが、だからといって観客を集めて人流を増加させて多少コロナが増えても良い、という事はないと思う。いったい1人のコロナ患者を治癒まで持って行くのにどれくらいの労力とお金とまた予防のためのゴミが出るのか分かっているのでしょうか。こういった発言をする人達は、医療の現場でコロナ患者のケアのボランティアしてから発言してほしい。面倒な事は全部医療に任せておいて、自分たちはスポーツを見て、、お祭り騒ぎをして、自分たちが良いことをしたかのように錯覚をして、上っ面の感動をして、という構図が鼻についてたまらない。

　コロナが蔓延してから1年以上経つのに、重傷者が増えてきた時のトリアージについて決めることもできないし、、もっと毒性が強い感染症が出た時の人権の制限についても決めることができないし、、前から決まってるからといって、今、絶対にしなくてはならないというわけでもない選挙を延期することも決めれないし、とにかく現状を変えることができない、政治にもううんざりだ。野党は国の財政を考えず批判するばかりで、与党は「ダメなものはダメ！ 」 、ということができずに経済の方ばかり見て、老人のための政策に偏って。

今までは国際学会に出張するときでも頑張って期日前投票をする私でした。若い医師に選挙に行ったかどうか聞いて、いっていないようだと「ちゃんと行かなきゃだめだよ」と言っていた私でした。しかしもうこれからは支持する政治家も、政党もないので、選挙に行く事は当分ないでしょう。残念なことですがそれが私のポリシーになりました。

このパターンは①および②に比べると少し厄介です。まず細胞の増殖速度が前2者に比べると早いので進行が早い。そして通常の組織と違うものが発育するので、症状を起こしやすいのです。そのため単純に良性と表現するのではなくaggressive (攻撃的な) benign (良性）と表現されることもあります。腹部や消化器領域で言えば顆粒細胞腫、デスモイド、骨に発生するものは骨巨細胞腫、軟骨芽細胞腫などが該当します。顆粒細胞腫や骨巨細胞腫は稀に内臓に転移して生命を脅かすものもあります。脂肪腫と間違えられやすい高分化型脂肪肉腫もこれに含まれると考えて良いでしょう。ほぼ共通して言えるのは．何も治療をしなければかなりの大きさまで病巣拡大を続けてしまうことです。骨に発生すれば最初は痛みだけですが．進行すると骨折をきたします。明治期までの期間にこの疾患にかかった人は適切な診断や手術が不可能でさぞ困ったことだと思います。腕に発生した高分化型脂肪肉腫で、少し大げさですが、振袖のような形に発育して服を着ることができなくなり困ってしまった患者さんを見たことがあります。

　ではがんはこれらに比べてどのような点が特徴的なのでしょうか？私は３つの特徴があると考えます。

第一は何も治療を受けない場合、発生した場所で際限なく（患者さんが死亡するまで）周辺の組織を破壊しながら拡大していくことです。そのためある一定の大きさを超えると周辺の組織（皮膚等）を食い破って外に飛び出してきます。乳がんなどでよく見られる現象です。近くの血管を破って大出血を起こすこともあります。

第二は血管やリンパ管を伝わって離れた場所に新たな病変を作ることです。これを、転移といいます。医学的にはがん細胞が血管に入り離れた遠い場所に流れていってそこに生着することを「血行転移」、がん細胞がリンパ管を伝わって転移していく現象を「リンパ行性転移」といいます。

第3は進行した場合腫瘍そのものから体を蝕む物質を出し、それにより異常に痩せたり、食欲が無くなったり、発熱することが起きることです。こういった状態を悪液質といいます。

では次に「がん」と「癌」を違いについて述べます。