天に向かい　天に教わる　天は語らず　天は奢らず　天はあまねく育む

自然に向かい　自然に教わる　自然は語らず　自然は奢らず　自然はあまねく育む

自然は人のおよばざる世界

人の内外に自然あり

人は天地自然を忘れ

人は多くを語り、奢ること多し

人は空虚をさまよい、群盲象を評すがごとし

武田則昭　先生述（２０１３．１２．６）

武田　則昭先生より頂いた言葉があります

【学びて望み大きく、忍びて静として坐す】

～ペンレステープの貼付時間と効果の調査～

Ｔ病院　　外来　透析室

はじめに

末期腎不全患者が透析導入を宣告され、それを受け入れるまでにさまざまな葛藤があり、また導入となった後にも、治療面、生活面などその時々の苦痛や不安がある。

血液透析治療を受けるための穿刺痛もその苦痛の中の一つである。

当院の透析室においても、穿刺痛に対して「冷や汗がでる」「もう透析やめたくなる」との強い苦痛の訴えや「痛いものやから辛抱する」とあきらめの言動が聞かれることがしばしばある。

週３回の透析であれば少なくとも１週間に６か所、週２回であれば４か所を１６－１７Ｇによる穿刺を受けなければならないことになる。そんな現状を受け、現在とくに導入初期の患者に対して少しでも穿刺痛が軽減できるように、貼付用局所麻酔剤である「ペンレステープ」の使用を勧めている。

　しかし薬剤の説明書に記載されてある貼付時間（３０分前）では十分な効果が得られにくいということが大井の研究などで分かっている。導入初期患者、維持期にある患者の穿刺痛を緩和させることは、長期的、永続的治療に対する苦痛や不安の軽減につながると考え、スタッフのかかわりや効果的なペンレステープの貼付時間を調査し、疼痛を緩和させるための研究に取り組んだ。

Ⅰ、研究方法

　１、現在血液透析を受けている患者で、意思表示ができる３１名への聞き取り調査の実施

　　　聞き取り調査内容　　別紙参照（　表示してません）

　２、もっとも効果的な貼付時間の検証

　３、透析年数と疼痛、皮膚の乾燥、搔痒状態と貼付時間との因果関係の検証

　４、スタッフが穿刺痛を緩和させるためにしている工夫について、その事柄を話あい情報を共有する

Ⅱ、結果

　調査前からのペンレステープ貼付者は、意思表示ができる３１名のうち１６名。貼付していない患者１５名。そのうちペンレステープを知らないと答えた患者５/15名で透析年数４年～１６年でありすでにペンレスを知っていて使用していないと思いこみ勧めなかった。貼付者１０名は透析年数１～３年であり、これは透析導入初期の患者にたいして、看護師が積極的にペンレステープの使用を勧める働きかけを実施した結果といえる。

　次に、そもそも穿刺による痛みがどの程度なのかをフェイススケールを用いて数値化した。

※フェイススケール図

　貼付している人はレベル①～②の比較的弱いレベルに集中しており、効果的に使用できているといえる。一方貼付していない人はレベル②～④で中にはかなり強い痛みを感じている人がいる。

調査を機に貼付を開始した６名の痛みレベルでは、全員にレベル④からレベル①から②へ明らかな痛みの軽減がみられた。穿刺に対する恐怖は残るものの「テープよく効いている」「全然痛くなかった」という声がきかれた。

　痛みの強弱を左右する要因の１つとして、透析年数との関係結果では透析年数が長くなると、反復穿刺によるか皮形成や腫瘤形成、皮膚硬化などが原因で痛みは弱くなると予測した。結果がはっきり現れるようペンレステープを貼付していない　名の患者の痛みに注目したが、痛み自体は強いものではなかったが透析年数は分散しており関係を見だすことはできなかった。

　また透析患者は、乾燥や搔痒などの特徴的な皮膚症状を有していることが分かっている。皮膚の乾燥は薬剤の経皮吸収に影響を与えるため一般的にペンレステープの３０分の貼付では効果は不十分であるといわれている。

そこで貼付時間と痛みレベル、貼付時間と皮膚の状態について整理した。

乾燥症状は２１名、搔痒症状は１０名に見られた。貼付１時間で痛みレベル③の２名は貼付時間の延長が望ましいが乾燥、搔痒感ともあったため勧められなかった。貼付１．５時間の２名は痛みレベル②と弱い。乾燥症状は２名ともにあった。貼付２時間になると乾燥症状、搔痒症状はほとんどのひとにあるが痛みレベル①～②と弱く十分な効果が得られている。３．５時間の１名は乾燥症状、搔痒症状ともにあり痛みレベル①であった。搔痒症状を伴っており時間短縮を勧めたが貼り忘れや効果が不十分かもしれないとう不安があり従来からの貼付時間の変更には精神的な抵抗が強かったため現状維持とした。

　スタッフ間の取り組みについて患者とのかかわりを重視しリラックスできる雰囲気づくりをするために普段から患者の入室時には笑顔とあいさつで迎え、患者ベットの保温や必要物品の準備など環境整備を行き届けている。また穿刺前の血圧測定中や除水設定中などに日常的に共通した話題（今回は内容カット）を持ちかけるよう心がけていった。

　患者によっては穿刺しながら会話することで「いつの間に穿刺すんだの」「しゃべっているうちに穿刺すんでよかった」といった声も聞かれた。

　穿刺の熟練したスタッフは事前に患者の血管方向や特徴を伝えたりゴム管を使用し穿刺の訓練をしたり技術向上に努めた。また血管が細い患者の場合、湯たんぽの使用や中枢に向けてマッサージしたり患者がリラックスできるよう話題を持ちかけたり互いにサポートしていった。

Ⅲ、考察

ペンレステープ有効活用するには、患者個々のライフスタイルに合わせて１～２時間の貼付を勧めることが適当であると考える。

効果の発現状況や皮膚トラブルに注意し貼付時間の調整を進めることも必要であると分かった。一方医療スタッフとして大切なことは患者とのかかわりであることも分かった。会話することで穿刺に対する恐怖心がまぎれ穿刺痛が軽減していることから、一人ひとりの患者に合わせた日々のコミュニケーションと働きかけを積み重ねた。そうしたかかわりによって信頼関係を築き穿刺時の安心感を与えられたと考えられる。

またカンファレンスを通じ情報を共有したことでペンレス使用状況や皮膚の状態をはじめ次回のペンレス貼付部を把握することができるようになり穿刺痛の緩和につながる結果となった。

　穿刺技術にかんして内田は「穿刺に際して絶対に刺せるという気持ちで自信を持ち、躊躇する場合は刺さないようにする。血管をみて『できる』と思った時は自信を持って刺す。緊張するとなかなかうまく刺せないものである」と穿刺者の心構えについて述べている。

ペンレスを貼付していても穿刺ミスをすることは直接苦痛に影響する。ペンレス効果に加え穿刺技術そのものの向上は苦痛の緩和につながる大きな要因といえる。また穿刺者が落ち着き自信を持って穿刺できるよう、穿刺者以外のスタッフが協力することも大切である

　以上のことから今回の研究において皮膚の状態を踏まえてペンレステープの有効な貼付時間を見だすことができた。また個々の患者に合わせたかかわりの重要性、スタッフ間の協力体制を整えていくことの必要性を認識できた。

Ⅳ、おわりに

　　今回の研究では血液透析治療を受けるためには避けられない穿刺時の疼痛に注目しペンレステープの有効性を検証した。疼痛緩和と不安を完全に取り除けるものではないが、これらの軽減につながっていることは確かである。

　患者把握について透析年数が長いからペンレスを知っていると思い込み使用を勧めなかったことは反省しなければならない点である。今後も患者は理解しているはずといった先入観を持たずオリエンテーションや生活指導などを行い、医療スタッフとしてかかわっていくなかで信頼関係を築き安心して透析治療を継続してもらえるよう支援していきたい。

引用文献

１）大井一弥：透析患者におけるリドカインテープの適正な貼付方法の探索に関する研究

２）内田佐喜子：バスキュラーアクセスの理解と穿刺　患者指導　穿刺技術　日本腎不全看護学会　教育セミナー

参考文献

１）透析看護：　編集　日本腎不全看護学会

２）臨床看護５：　へるす出版（２００９）

３）透析マニュアル：中外製薬

ペンレス（ワイス（株）１９９４年発売）

以上です。

打つのにつかれました。

誤字脱字については触れないでくださいね！！

※フェイススケールやグラフなどは掲載していません。