私はあるべきだったと思う。 派！

毎月支払っている保険料。ではいざという時、健康保険はどのような保障を行ってくれるれるのでしょうか。

今回は健康保険法の主な給付内容と給付の条件を紹介します。

○けが、病気をしてしまった時

・療養の給付

傷病時に、病院へ行って診察してもらい薬をもらいますね。この時の費用を３割負担にしてくれるのが療養の給付です。入院の費用も三割負担にしてくれます。ちなみに７０歳以上で低所得者は２割負担だったりします。

・傷病手当

療養のために、仕事を休んでいる人が受け取れる手当金です。療養を始めた日から１年６カ月を限度に、毎月給料の３分の２に相当する金額が支給されます。

・高額療養費

重い病気などで病院等に長期入院したり、治療が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額となります。

そのため、家計の負担を軽減できるよう、一定の金額を超えた分が払い戻されるのがこの制度です。

一定の金額は所得や医療費により変動しますが、一般的な人なら大体月に自己負担額が１０万円を超えれば払い戻されると思います。

○死亡、出産した時

・埋葬料

被保険者が死亡したときは、そのものにより生計を維持していたものであって、埋葬を行うものに対し、埋葬料として５万円が支給されます。

・出産育児一時金・手当金

被保険者が出産したときは、出産育児一時金として３５万円が支給されます。

また、出産の日以前４２日から出産の日後５６日までの間に働かなかった期間、出産手当金として給料の３分の２に相当する金額が支給されます。

健康保険の主な給付を紹介しましたが、他にも細かい給付はいくつかあります。

健康保険の個人的な所感としては、必要最低限な保障であり、それ以上でも以下でもないということです。いざ大きな病気になった時、この保険なしには目も当てられない大出費となるでしょう。しかし、この保険に入っているとしても、やはり出費は増え収入は大きく減ることになります。ですので、他の保険も併用して加入しておくほうが賢明かと思います。

みなさんがいつの間にか払っている健康保険料。その保険料は、どのようにして決まるのでしょうか。

健康保険料は、被保険者が受け取っている報酬によってきまります。報酬とは給与、賞与、残業手当など。ちなみに退職手当は報酬に含まれません。

この報酬が多ければ多いほど、徴収される保険料も多額になります。

具体的な保険料の決定は標準報酬月額表を用います。（参照：社会保険庁 ）

標準報酬月額表から決定された標準報酬月額で、健康保険料が決まります。

業務の煩雑を防ぐため、各被保険者の報酬を第１級から第４７級までに区分した等級にあてはめ、標準報酬月額としています。

では次に、標準報酬月額はいつ決まるのかについて説明します。

①定時決定

②資格取得時決定

③随時決定

④育児休業等を終了した際の決定

標準報酬月額の決定にはこの４つのパターンがあります。

①定時決定

これは「算定」ともよばれ、原則として年一回決定され、その決定された標準報酬月額が、１年間使用されます。

算定方法は４，５，６月に受けた報酬の総額を３で割った額を報酬月額として、標準報酬月額を決定します。

つまり、４，５，６月に受けた報酬の月の平均額で、１年間の健康保険料を決めますよ。ということです。

残業代も報酬となりますので、４，５，６月に残業しすぎるとちょっと損だったりします（笑）

②資格取得時決定

被保険者が資格を取得した時に決定されます。

月により報酬が定められている場合、その報酬の額を月額に換算した額となります。

つまり、初任給から決定するようです。

③随時決定

これは「月変」とも呼ばれ、昇給や降級によって、継続した３月間に受けた報酬の平均額が、従前の報酬月額と比べて著しく高低が生じた場合において、保険者等が必要であると認めた時は、次の定時決定を待たずに、標準報酬月額が改定されるものです。

随時決定が起こるには条件があります。それは、３月間の報酬の平均額が今の標準報酬月額と比べて、２等級以上の差を生じること。固定賃金が変動すること。等があります。

急に出世して、給料が増えちゃうと月変が起こるかもしれませんね。

④育児休業を終了した際の決定

育児休業を終了した被保険者が、育児休業等終了日において３歳に満たない子を養育する場合において、事業主を経由して保険者に申し出をしたときは、育児休業等終了日の翌日が属する月以後３カ月間に受けた報酬の総額をその期間の月数で除して得た額を報酬月額として、標準報酬月額を改定できます。

つまり、定時決定を待たずに、育児休業を終了した後の３ヶ月間の報酬で標準報酬月額を決めれますよ。ということです。

これは育児休業後に残業がしにくい状況を想定して、今まで通りの健康保険料を払い続ける不利を解消しようという意図の法律だと思います。

このようにして、健康保険料が決定されていたんですね。

高所得者は多く保険料を払い不利に感じている人もいるかもしれません。しかし厚生年金は平均標準報酬月額で決まりますので、将来的に得をすることになります。ですのでそんなに気にすることはないと思います。

日本国民、ほとんどの人が健康保険に加入しています。でも、これといって特別に意識しなくてもいつの間にか健康保険って加入していますよね。僕はそうでした。

では今回、どういった条件で健康保険に加入できるのかを説明したいと思います。

基本的に会社に使用されることとなった日に、健康保険の被保険者の資格を取得することとなります。

しかし一部例外があります。

例えば勤め先の会社が法人ではなく、個人経営であり、従業員が常時５人未満の会社の場合です。

こういった勤め先を任意適用事業所といい、健康保険に加入していたりしなかったりします。

勤め先が任意適用事業所で健康保険に加入していないと、健康保険の被保険者となることはできません。

また、勤め先が健康保険に加入している場合でも、一部の被保険者は健康保険の被保険者となることができません。これを適用除外といいます。

例えば、臨時に使用されるもの、事業所で所在地が一定しないものに使用されるもの等があります。

上記のような例外にあてはまらない場合、ほとんどの人は会社勤めを始めると同時に健康保険の被保険者となることができます。

ここまでの説明で、では働かなければ健康保険の保障を受けられないのかと思うかもしれません。子供はどうなるのかと。

健康保険は被保険者の扶養家族の保険事故に対しても保険給付を行います。

例えば父親が健康保険適用事業所で働いている場合、子供は被扶養者となり、保険事故の際保障されます。

扶養家族に対して払われる療養費等は、基本的に被保険者に対して払われます。つまりこの例えでは父親に払われるわけです。

ではどこまでが扶養家族かという疑問がわくと思います。詳しく知りたい方はこのページをご覧ください。

社会保険庁

ここで少し以外に思ったのは、弟は別世帯でも被扶養者にできるが、兄は同一世帯でないとできない点です。姉妹も同様。兄は頑張らないといけませんね。

国の福祉の代表といってもいいこの健康保険。日本国民のほとんどは加入しているのではないでしょうか。

今回はこの健康保険の仕組を、健康保険法の視点から、初心者でもわかるよう簡単に説明したいと思います。

健康保険も結局は保険。もちろん保険者と被保険者が存在します。

・被保険者とは、僕を含め、保険料を支払い、もしもの時の健康を保証してもらう立場の人間です。

・保険者とは逆に、保険料を受け取り、有事の被保険者に対し様々な（主に金銭的）保障を提供する立場の団体です。

今回は加入しているにもかかわらず、ほとんどの人が特に意識していない「保険者」について少し説明したいと思います。

健康保険法４条
健康保険の保険者は、全国健康保険教会及び健康保険組合とする。

被保険者は全国健康保険協会もしくは健康保険組合のどちらかに管掌されることになります。

この二つの違いを簡単に説明すると、全国健康保険協会は国が運営し、健康保険組合は事業主が運営します。

ある程度の規模を持った事業は、厚生労働大臣の許可をうけ、健康保険組合を設立することができます。

健康保険組合は自分たちで運営できるため、協会に比べ、より手厚い福利厚生が可能となります。

私の意見ですが、健康保険を全て協会で行うのではなく、大企業に健康保険組合を作らせることにより、協会の負担を減らすと同時に、企業が手厚い福利厚生をアピールできるという双方のメリットにより成り立っていると思います。

みなさんが加入する保険者はどちらでしょうか。次回は被保険者に対して解説したいと思います。