とてもやりがい感じて日々充実した日々を送っていますが、とても大変です。

この一週間本当に私にとってまれな疾患と出会いました。

ここまで充実することってそう簡単にないと思います。

なので近日に更新することにします。

「PIH」「HELLP症候群」「子癇」「Paget病」などなど

あくまで前回記載したものの除外診断です。

治療法は鎮痛剤、精神安定剤などを組み合わせて使用し、外陰部に変化がないか経過受診をおこなう必要がありそうです。

1. vulvar vestibulitis

腟前提に触れたり、圧するだけで強い痛みを訴え、タンポンの挿入や性交時に痛みを訴える。比較的若い層におおいようです。

2. dysaesthetic vulvodynia

比較的広い範囲で痛みを訴える。腰痛、打撲後、性器ヘルペスの既往、骨盤内手術後などが多い。50歳以降の女性にみられます。

3. 骨盤底痛症候群

腟口より少し入った肛門挙筋付近に圧痛を認める。

4.糖尿病性神経痛

なぜわざわざこのような区分けした本があるかというと、やはり原因不明と患者に話してしまうと患者様が不安に感じます。なのでこのような疾患概念がある旨をお話することにより気持ちがおちつくという側面もあるような気がします。

普段、婦人科検診のアルバイトにいっているのですが、やはり多いのが更年期の生理不順や外陰部の痒みです。今日は外陰部の痛みという方がきました。

皮膚病変の変化はなかったのですが、ここで鑑別など勉強したいと思います。

問診

痛みの程度・種類、経過（慢性か急性か？一週間を目処に。また契機となったイベントがないか）、随伴症状（発熱、口内炎、他の部位の皮疹）について知る必要がります。

視診

外陰のどのあたりに痛みがあるのか認識する必要があります。また潰瘍、水泡、白色病変、嚢胞などないかを観察します。

触診

圧痛部位の確認をします。

検査

カンジタ→腟分泌物の鏡検・培養

潰瘍性病変→単純ヘルペスウイルスを疑い、蛍光抗体法（保険内）PCR法（保険外）

化膿性疾患→淋菌、クラミジア、などによることもあるため培養検査を必ずだすこと。

血液検査

炎症反応の確認（WBC,CRPなど）とヘルペスIgM抗体が高値であれば参考になることがある。

生検

長期にわたる白色病変、赤色病変は生検をする。

考えられる疾患を記載します。

まずは急性疾患です。

単純ヘルペスは初感染の場合、外陰に潰瘍や水泡が多発し疼痛が強く現れる。Lipschutz潰瘍、ベーチェット病と鑑別が大事になります。治療法はバラシクロビルまたはアシクロビル　5-10日内服します。

バルトリン腺炎は腟口の４時と7時方向に開口するので、その部位の圧痛と腫脹で診断できます。まず抗生物質治療を開始し、それでも改善見られない場合は切開、排膿を行います。

帯状疱疹は皮疹が出現する前に神経刺激症状がでます。皮疹は特徴的で一側性で正中を越えず、紅斑を伴う水疱病変で疼痛を伴うことが特徴です。治療法はバラシクロビルを1000mg　7日間投与です。帯状疱疹後神経痛が残ることがあるので経過観察が必要です。

性器カンジダは痒みを主とする重症例でこのように表現される場合があります。抗真菌剤の軟膏、クリームの塗布を行い、また原因検索も必要です。

軟性下疳は日本ではほとんどみられないようなので割愛します。

腟トリコモナス症も痒みのブログでとりあげましたが、重症になると痛みと表現されるようです。治療はメトロニダゾール500mg/day　10日間です。

外陰の接触性皮膚炎、湿疹を疑った場合はステロイド軟こうや抗ヒスタミン軟膏を処方する。

Lipschutz潰瘍は突然に深い潰瘍が出現します。口腔内アフタを同時に発症する。ベーチェットと異なり、目の網膜炎、皮膚の結節性紅斑は認められない。治療としては塩酸アゼラスチンの経口投与と局所にCMP軟膏を塗布する。（Lipschutz潰瘍とベーチェットは知識不足なのでまた勉強して更新します。）先ほども書きましたが、ヘルペスとの鑑別が重要です。

次は慢性疾患です。

バルトリン腺嚢腫はバルトリン腺の管口の閉鎖により管腔が拡張したもので、普段は無痛性である。感染が併発した場合や拡張した場合など性交痛を訴えます。急性期には抗生物質投与や鎮痛剤にて経過観察とし、必要に応じて開窓術など施行します。

硬化性苔癬は長期にわたる痒みを主症状とし、外陰の白色病変を特徴とします。白色病変は外陰癌や上皮内癌のこともあり、生検により鑑別が必要となります。

クローン病の潰瘍はナイフできったような深い潰瘍になるようです。ほかに消化器症状など多彩な症状がでますので注意が必要です。

外陰部の悪性疾患は長期にわたるかゆみと痛みをうったえます。白色病変の場合が多いですが、paget病などでは赤色病変となります。いずれも長期なる場合は生検が必要です。

当初考えていたより鑑別は多かったです。やっぱり疑問に思ったことはその日のうちに処理しないと必ず新しい医療から取り残されちゃいそうですね。

次のブログで外陰部病変がない場合も記載しますね

年齢によって主要な原因疾患は異なるため問診が大事です。

問診内容としては

性状（色・粘調度・量・匂い）

外性器にかゆみ、下腹部痛、性交痛などの随伴症状の有無

発現のきっかけ・抗生物質の使用との関連

月経周期との関連

ピルの服用歴。セックスパートナーの数

ステロイドの使用などです。

じゃあこんだけ問診をして何を疑っているのか？てことですが、

悪性腫瘍

感染症：カンジダ、クラミジア、トリコモナス、淋菌、細菌性膣症、子宮卵管留膿腫など

子宮頸部病変：びらん・ポリープなど

異物：子宮内・膣内異物

外傷

です。

検査としてですが、（女性疾患の診察は見て、嗅いで、さわります。）

① 膣鏡診、エコー、

② 細胞診

③ 感染症検査

直接鏡検・・・トリコモナス

グラム染色・・・カンジダの仮性菌糸、細菌性膣症のclue cellなど

培養検査・・・淋菌、カンジダ、細菌性膣症

PCR・EIA・・・クラミジア（頸管より）、淋菌

血清・・・クラミジア抗体

④ その他

BBTやホルモン検査

これらの中で疑わしい検査をおこなっていくわけです。全例にすべての検査を行うと、医療費がばかになりませんから問診などから絞っていく必要があるのです

前回した内容に付け加え、HRTで用いられる製剤と禁忌に対して記載します。

以前は「よーしくわしく書いたな！」と思う内容が、物足りなく感じたり、要点がずれてんじゃないの？とか感じたりします。知識が増してきたせいであることを祈ってます。

① 結合型エストロゲン製剤（プレマリン）

最もよく使われているみたいです。欠点として中性脂肪をふやすこと。血管の炎症を促進させることなどです。

副作用軽減のために隔日投与や半量投与されることがあるようです。

② 17βエストラジオール製剤

エストラダーム、フェミニストなどです。

プレマリンに見られたような副作用は多くありません。貼付剤であり、血中濃度を50pg/ml前後に維持できるようになっています。（昨日書いた子宮筋腫のadd back療法でもやりましたよね。）使用法は薬によって違うので確認が必要です。

③ エストリオール製剤

エストリオール、ホーリンなどです。

排泄型エストロゲンで作用は上記２つに比べ弱い。このため単独療法をおこなうことがあります。子宮内膜癌のリスクがないわけではないので子宮内膜のモニターを必ず行う必要があります。萎縮性膣炎でよく膣剤をよく使うようです。

またHRTの禁忌ですが

１絶対禁忌

乳がん

原因不明の子宮出血

急性の血栓静脈炎

重症肝障害

２相対的禁忌

血栓性静脈炎の既往

子宮内膜癌の既往

子宮筋腫・内膜症の既往

重症高血圧

糖尿病

３注意して投与

高度肥満

胆石症

片頭痛

ヘビースモーカー

※子宮内膜癌の既往者に対してのHRTについてですが、筋層浸潤1/2以下、リンパ節転移陰性、腹水細胞診陰性など再発リスクが少ない症例にかぎります。

HRTでは経口避妊薬で使用するエストロゲン量の約1/5ですので禁忌もやや緩めになっているのですかねー？

内訳は子宮内膜症、両性卵巣腫瘍、子宮筋腫、子宮腺筋症などが多いです。

術中合併症として、出血、多臓器損傷（腸管、膀胱、尿管）、ガス塞栓があり、約0.8%

術後合併症として出血、腹膜炎、創部感染など約0.8%（皮下気腫は除く）であり、その中の22%は開腹手術となっているようです。

腹腔鏡というと、患者さまの中でリスクが少ない、開腹より小さな手術くらいのイメージの方が多いので、わかりやすく説明する必要があると思います。

やっぱり、人の命を預かる以上、インフォームドコンセントをがっちりできるようにならなければ！

子宮筋腫

2-4か月の治療で20-40%縮小するといわれているが、その後治療を続けても改善しません。治療中止後卵巣機能は4-6か月で元に戻ることが多いようです。ではどういう風な時に使用するかですが、閉経直前の逃げ込み療法や手術時の術前療法として用いることが多いようです。また閉経が近い患者にGnRHアゴニストを使用すると閉経が早まることが最近報告されています。

子宮内膜症

症状に対しては67-85%と優れた治療効果が報告されているようです。しかし治療終了後の再発率は30-50%と高いです。また内膜症が原因の不妊に対してGnRHアゴニスト療法で妊娠率を上昇させるという報告はあまりないようです。今後の研究に期待です。

体外受精胚移植法での排卵誘発時

GｎRHアゴニストによりエストロゲンが高地になってもLHサージがおこりにくくなります。その結果採卵成功率があがります。採卵前周期の黄体中期より使用するlong protocolが主流ですが、高齢、卵巣機能の低下している患者様に対しては採卵周期の月経1-2日より開始するshort protocolを行うこともある。

この治療を開始する上で、低エストロゲン状態持続による更年期様症状（ほてり、のぼせ、肩コリ、めまい、心悸亢進）や骨密度の低下などを事前に説明する必要があります。

またadd back療法と言って

子宮筋腫の発育は抑制されるが、骨密度の低下がみられない血中エストロゲン値（20-30pg/ml）に保つ方法。治療中にエストロゲンの補充をすることがあります。

→プレマリン0.625　1-2日に1錠内服もしくはエストラダームM0.72　2日に1回交換

ずっとほっといてしまいましたが、アンタゴニストはどうなんだ？という疑問ですが、アゴニストと比較して使用直後よりゴナドトロピン抑制作用がみられ、調節性・即効性に優れています。しかし体外受精使用時以外にはアゴニストにように治療目的（子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症の治療、乳がん・前立腺がんの治療）には通っていないのであまり聞きなれないのですね。

GｎRHアナログ製剤にはアゴニストとアンタゴニストがあります。作用機序は異なりますが、いずれも下垂体におけるゴナドトロピンの産生・分泌を低下させ、低エストロゲン状態をつくるわけです。

では低エストロゲン状況がどういう風な治療に役立つかというと、

子宮筋腫、子宮内膜症、子宮腺筋症の治療、体外受胚移植法での排卵誘発や乳がん・前立腺がんの治療に用いられます。

GnRHアゴニストはGnRHレセプターがダウンレギュレーションのため減少しその結果下垂体前葉のゴナドトロピンの合成分泌は長期にわたり抑制される。そのため卵巣での卵巣発育および、排卵は抑制され低エストロゲン環境となるわけです。

以前も書きましたが、アゴニストには点鼻薬と皮下注射があります。前回のコメントに付け加えて勉強になったのは点鼻薬の使用法として多いのは体外受精胚移植時のLHサージ抑制目的だということ。また皮下注射についても4週に1度使うことは知っていましたが、月経中より開始し、4-6回使用することや中止後も一定期間副作用が続くことを学びました。

東京に出てきた当初は仕事の事務作業をこなすことでいっぱいいっぱいで、終わってからは物珍しい東京のネオン街をふらふらと遊んでいました。でも、外来をもつことが判明したり、昔担当した患者から励ましの手紙をもらったりして、まだまだ偉そうなことは言えませんが、少しずつ医師としての責任感が生まれてきたのか勉強する日々が辛くなくなってきました。今日は毎月読んでいる雑誌の中でまだ理解できそうなところを振り返ってみることにしました。

子宮動脈塞栓術（UAE）は以前より分娩後や癌による制御不能な出血、動静脈奇形などに対し以前より行われていたが、最近子宮筋腫に応用されています。

方法としては透視下に右大腿動脈よりカテーテルを挿入し両側子宮動脈よりスポンゲルなどを使用し閉塞させる方法です。

ほとんどの場合は1週間で血流の再開が観察されるようです。

UAEに伴う合併症としては

①術後疼痛

②塞栓後症候群（発熱、白血球増加、嘔気、嘔吐、全身倦怠感）

③下肢静脈血栓症、肺塞栓症

④術後感染

⑤変性筋腫の経膣的排出

⑥卵巣機能不全

があります。

疼痛に関しては硬膜外麻酔で対応などするようです。

卵巣機能不全に関しては術後3カ月の時点で全体の８％に術後の無月経を引き起こすこと。また患者の年齢に無月経の率は相関するなど報告があるようです。妊娠に関しても安全性は確立されていませんが、妊娠例の報告はあるようです。

しかし症状の改善率は過多月経８３％、月経困難症７７％、頻尿８６％と著効を示し、筋腫の縮小率は子宮３５％、筋腫核４２％と記載がありました。サイズ変更は3か月ほどの期間が必要でMRIがよいようです。

もう一つ、おぼいておいた方がいいことが書いてありました。子宮筋腫に対する単純子宮全摘出術の時はサイズ縮小のためにGnRHアゴニストをおこなっていますが、UAEの時は血流が減少し塞栓効果が低下するため使用を控えたほうがいいようです。

今回調べた本では実施時の入院期間などの記載がのっていなかったので一度調べてみたいと思います。

素朴な疑問ですが、筋腫以外の正常部位のサイズもかわるんですかね？

参考文献

産婦人科治療　2008 vol 28

産婦人科研修の必修知識　など

少し産婦人科話題とはずれますが、今日は知り合いの内科外来のお手伝いに行ってきました。初期臨床研修がはじまってからは専門の知識は深くはありませんが、対症療法的な診断・治療は一通りできるようになります。

いやできるようになるは語弊を招きます。できる気になっているの方がいいかもしれません。

婦人科をしていると、女性の内科疾患は必ずくるので外来の進行の仕方を含め、月に1-2回勉強させていただいております。

関節リウマチでリウマトレックスとエンブレル（免疫抑制薬）を内服されている女性。

帯状疱疹で来院されました。リスクがあがるのか？帯状疱疹の薬を内服させていいのか？など疑問がうまれます。そこで膠原病内科の先生に確認したところ、もちろん免疫抑制剤の薬を飲んでいるのでリスクは増大します。でも腎障害をきたしてないならバルトレックス（帯状疱疹の薬）は内服させていいですよとのことでした。

ちなみに妊婦さんに関してはどうか？ですが

ある有名な薬本によれば

バルトレックス　

危険度Ｂ（→ある程度使っていいと僕は理解しています。）：簡単にいうと、人間以外の臨床実験では安全性を確立しているが、人間に対しての臨床試験はおこなわれていない状態です。

使用法として帯状疱疹　一回1000mg　１日3回　７日間までとなっています。

また同じような薬ですが、アラセナ、カサールは危険度Ｃなのでバルトレックスをしようするようにします。