5 麻酔後管理の不備

麻酔後管理の不備としましたが、

麻酔後に亡くなる理由はいくつかあると思います。

麻酔後に亡くなる理由として２つ考えてみます

・麻酔は乗り切ったけど、疾患が重症で耐えきれなかった

・麻酔後管理の不備で亡くなった

麻酔は乗り切ったけど原疾患のせいで亡くなることはよくあります。

敗血症が多いかもしれません。

子宮蓄膿症の手術は乗り越えたけど敗血症で亡くなってしまう

など

耐性菌が原因のことは多いです。細菌の培養検査が出るまでに時間がかかります。

なので結果が出るまでは盲目的な、経験的な抗菌薬の選択になりますが、耐性があったら効きません。

これは多いかなと思います。

麻酔後管理の不備が原因の場合

例えば、

術後に血液検査をしていなかった

術後に誤嚥性肺炎を起こした

術後に腎障害が出た

術後に膵炎を発症

術後に心不全を発症

厳密には麻酔が原因かもしれませんが、例えばこの辺り

麻酔が終わって安心してしまう事があります。

また大きい手術の場合手術が夜に終わることもあるので、術後管理が深夜になる場合もあります。

深夜の術後管理は昼よりもクオリティが下がるかもしれません。(人員的な問題)

ただし昼は外来をしているので、逆に入院管理に手が回らなくなることもあります。

術後の腎障害や膵炎は術中管理の厳密化で防げるかもしれません。

もし乗り切っても、腎障害が残ってしまい逆に寿命を制限する要因になってしまった。

こういうことは日常茶飯事です。

次回以降、麻酔で亡くなる事についてまとめてみて、自分の意見を書いてみたいと思います。

３、麻酔前管理の不備

これは、例えば

体液量を補正していない、血糖値や電解質の補正をしていない

など

明らかに獣医師に問題がある場合です。

これらが理由のことは少ないと思います

が、あるとしたら

・血液凝固系の検査をしていない

・輸血が出来ない

などはあるかもしれません。

凝固系の検査は検査が院内でできる検査意外にも外注検査になる事があるので手術に間に合わない

などがあるかもしれません。

輸血が出来ないは、説明する必要があると思います。

輸血が避けられないなら輸血ができる病院に紹介する必要があります。

４、麻酔中管理の不備

これは起きる可能性があると思います。

麻酔中は予期せぬ事が起きます。

それを前もって予測する必要があるわけですが、予測していても起きます。

その対応が遅れれば、麻酔事故となるでしょう。

例えば、気管チューブが痰や血餅で詰まってしまう

比較的よくありますが、早く気づいて対処しなければ致命的です。

大出血が起きて亡くなってしまう

これはどんなにすごい先生、世界トップレベルの先生でも起きえます。

輸血が準備出来ていないと対処出来ないかもしれません。

不整脈が発生した

直接麻酔が原因では無いかもしれませんがたまにあります。

など。

麻酔中の不測の事態はあげたらきりがありません。

中には発生を防ぐ事が難しいことがあります。

もしくは発生した後にどうしても治療が出来ない場合もあるかもしれません。

というのが言い訳で、こんな事を言わず

とにかく不測の事態が起きない様に気を付ける

どんな事にも対処する

その知識と技術が必要です。

一番反省点がある、後悔があるパターンかもしれません。

しかし、次に活かすために

論文にする、学会発表する、知り合いと経験をシェアする

など、今後に活かす事が出来る人は成長すると思いますし、

より多くの人の役に立てるのだと思います。

５、麻酔後管理の不備

は次回書いてみようと思います。

手術の時、CT・MRIを撮る時、麻酔が必要になります。

麻酔をかけた時に亡くなってしまう事があります。

私も何回か経験があります。

そして、先日久しぶりにまた起きてしまいました。

どうしてこの様な事が起きるのか私見をまとめてみたいと思います。

１、薬のアナフィラキシー

２、原疾患による

３、麻酔前管理の不備

４、麻酔中管理の不備

５、麻酔後管理の不備

１つ目

どんな薬に対してもアナフィラキシーが起きる事があります。

アナフィラキシーとは急性のアレルギー症状で、薬が原因で起きる事があります。

薬のアナフィラキシーの原因として多い薬としてプロポフォールがあります。

プロポフォールは麻酔薬として全世界で日常的に使われています。

避妊去勢、CT・MRI、高齢の手術、などどんな時にも使われます。

避妊去勢時にプロポフォールのアナフィラキシー疑いを2回経験しています。

どちらも対症療法で改善し、後にプロポフォール以外の薬を使って手術を行いました。

他にも抗菌薬に反応した疑いが一例あります。

CT・MRIの際に使う造影剤にも出る事があるようです。

アナフィラキシー自体は防げるものではないですが、早く気付く事で治療できる可能性があります。

２つ目

麻酔をかける時は、避妊去勢以外では、麻酔をかける理由となる原疾患があるはずです。

その病気により全身状態が悪ければ、麻酔をかけて循環が悪くなる事が原因で亡くなってしまう事があります。

例えば子宮蓄膿症、消化管閉塞など、よくある病気でも軽症な例から重症な例まで様々です。

同じ病気でも重症度が違えば治療が変わります。予後も変わります。

この２つ目の場合に関しては、麻酔医の力量によってそのシチュエーションを乗り切る事が出来るかもしれません。

つまり獣医師の力量で結果が変わる可能性があるという事です。

麻酔を専門でされている先生を何人もみていますが、麻酔による死亡を経験していない先生はいません。

二次病院も見てきましたが、麻酔によって亡くなることはあります。

麻酔の実力で死亡率が減ることは確かなはずですが、ゼロには絶対になりません。

そしてその麻酔による死亡が

病気のせいなのか、獣医師のせいなのか

分からないことがあります。

死後に剖検をすれば、

例えば肺血栓症が発生してたとか、脳に異常があったからとか、

原因がわかるのかもしれません。

しかし、多くの場合剖検はされません。

この場合、飼い主さんはもちろんなのですが

獣医師側も釈然としない、腑に落ちない、納得できない、消化不良な

そんな感情になります。

自分が悪かったのか、病気のせいなのか

もちろん自分が実力不足なのかもしれないが反省点が分からない

病気のせいにするのは簡単ですが、真面目な先生ほど悩んでしまいます。

私自身、動物はもちろん肉親も友達も亡くしていますが、医療的な面で悔やむことはありませんでした。

メンタルはやられますが。

しかし、私が治療した子の場合は全く違う感情になります。

なんともいえない、申し訳ない気持ちです。

続きも書いてみようと思います。

今後は動物が手術で受ける痛みについて書いてみようと思います。

その前にまず、動物の痛みをどの様に評価しているのか。

ペインスケールというものを使って評価することが多いです。

詳しくはペインスケールで調べてもらうと出てきますが、

一般的に犬より猫の方が痛みを隠してしまうと言われており、猫の痛みを評価する方が難しいとされています。

それとは別に、動物は痛みに強い、と聞いたことはないでしょうか。

私は聞いたことがあります。先輩獣医師から言われたこともあります。

確かに術後すぐにご飯を食べたり、術後すぐ立ち上がって尻尾を振る子もいます。

すごいことだと思うのですが、それは痛みを感じていない訳ではありません。食べない子もいるわけで、痛みは同じです。

と思うのですが、それを確認する事はとても難しいことだったりします。

上記のペインスケールを使って痛み評価をしても、それが本当に合っているのか。

ただ行動に出ていないだけで本人はものすごく痛いのではないか。

獣医療の痛みに関する研究、特に手術における痛みの研究において、

術後の評価は難しいものとされています。

主に評価されているものとして良く使われているものは

「術中、もしくは覚醒後数時間の痛み」

だったりします。

つまり、術後数日という期間において痛みを正確に評価する事は難しいとされている

麻酔、疼痛管理を専門分野にしている先生でも難しい

ということです。

大事なことは手術の痛みを最小限にすること

これはもちろんで、が獣医師が目指すところですが

手術の本当の目標は

「手術によって痛みが無くなること」

です。

ヘルニアの痛み、腹膜炎の痛み、骨折の痛み、など

その点、避妊去勢は議論の余地があることは言うまでもありません。

手術で痛みが出るけど

その目的は術前にある痛み・苦しさを治すこと

その目標があれば手術の痛みを受け入れる事が出来ると思います。

手術で受ける痛みについて書いてみたら、

痛みを測ることは難しい

という結論になってしまいました。

参考にしてみて下さい。

前回は人間の場合を書いてみました。

今回は動物について書いてみます

動物が病院で受ける痛み

というものがあると思います。

一番多い痛みは

ワクチンや採血などの針で刺す痛み

だと思います。

私は献血に良く行くのですが、すごいぶっとい針を刺されます笑

でもちょっとちくっとするぐらいで特に問題は感じません

動物のワクチン・採血の場合は人よりは細い針だと思います

体が小さいので細い針でも人に比べたら太く感じる？のでしょうか

妻は献血は絶対にしないと言います

針を刺されるのが痛いからだそうです

採血に対する感じ方が人それぞれなように、

動物も採血に対する反応に個人差があります

すごい泣き叫ぶ子もいれば全く気にしない子もいる

やり方が悪いのか、怖くて動けないだけなのか

次に多いのは膀胱穿刺、留置を取る時、皮下点滴

ひどい外耳炎の耳掃除、爪切りで血が出た時

（肛門線絞りも痛い？？）

などでしょうか？

あとは手術

これは言わずもがな激痛だと思います。

術中術後の痛みをどれだけ軽減出来るかは

獣医師の腕の見せ所です

何が言いたいかと言うと

ほとんどの場合

「病院に来て治療・検査すると痛みが伴う」

ということです。

無痛で治療できたらどれだけ良いでしょうか、、

今後の技術の進歩に期待ですが、まだ出来ません。

私自身が入院した時、父が母が妻が入院した時、

痛いのでも何でもばんばんやっちゃって下さい！

というかんじでした。

治療する側の立場としては、

「なるべく痛みが少ない様に治療しますのでお任せ下さい！」

とは思うのですが、やっぱり皆さん不安だと思います。

特に預けてしまうと何をされるか分からない

と思いますよね。

でも逆に、

飼い主さんの前でやると緊張して失敗しやすくなる獣医師

っていると思います。

あと爪切りは血が出ない様に甘くなる

は鉄板だと思います。

ひとつ大事なことは

・飼い主がいると甘えてなのか暴れてしまう

・飼い主の声に反応して動いてしまう

子がいることです。

確かに預かった方が静かになる子がいるので

飼い主さんの前でやって動いてしまう子は預かって処置することを検討します。

別に裏で預かっても前でやってもやることは同じなので

個人的には本当にどっちでも良いなと思っています。

最初に採血に関しても人によって考え方が違うことを書きましたが、

それは動物に対しても同じです。

「痛いことされた、泣き叫んだ、かわいそうなことをされた」

という人がいます。

私がそれを言われたらすごく悲しい気持ちになります。

痛みが少ない様、早く処置が終わる様

最善を尽くしているつもりです

痛く処置があるならそれで済ませたい

他の獣医師も同じだと思います。

それでも飼い主にそう思わせてしまうということは、

・飼い主と意思疎通がとれていない

・信頼されていない

ということなのではと個人的には思います。

検査についてしっかり説明して

目の前でやるか聞く

飼い主に確認をする

ということをやっていないのだと思います。

忙しいとつい省いてしまうコミュニケーションですが

それが一番大事なのだと思います。

最後にちょっと話は変わりますが

女性は痛みに対する考え方が男性とは違うと思うのです。

それは性差という訳ではなく、痛みの経験が違うから

男性よりも人の痛みが想像できるのはないでしょうか？

採血失敗したり痛みが伴う処置は、動物病院に行けばされます

その上で、

獣医師側にはそれを説明する義務がある

飼い主さんはそれを受け入れてもらう

という流れが必要だと思います。

今回はコメントでも少し書きましたが

動物が病院で感じる痛みについて書いてみようと思います。

骨折がどのくらい痛いとか、膵炎の痛さ、とか

という内容ではなく

「病院で人間が動物に与える痛み」

について考えてみようと思います。

動物が病院で感じる痛みについて考える前に、

まずは人間の場合を考えて、それから比較したいと思います。

私自身手術を3回受けたことがあります。

恐らく同年代(30代男性)の中では痛い経験が豊富なのではと思います笑

とはいえ関節と痔の手術(汚くてすみません)

なので、開腹の経験はありません。

人は手術の際、疼痛管理を積極的に行うと思います。

硬膜外麻酔(下半身麻酔と言われたりする)やブロック麻酔など

手術中に痛みを感じることはほとんどないと思います。

なので、手術中ではなくて

人の場合の手術前と手術後の痛み

について考えてみます。

手術前

病気自体の痛みが有ると思います。

その痛みについて、ある程度治療がされると思います。

次に検査で感じる痛み

採血や留置を取る時にちょっと痛いです

例えば腰が痛い方なら触診やレントゲンでも痛いかもしれません

最後に麻酔前の痛み

背中に麻酔をする時、皮膚に麻酔をする時

採血より強い痛みがあります

痛みではないですが手術前の絶食絶水もつらいです

医療関係者ではないので、ざっくりこんなかんじだと思います。

手術後の痛み

手術中の麻酔が切れてくると本来の痛みが出てきます。

なので

・手術後も背中のカテーテルから鎮痛剤を流す

・点滴で鎮痛剤を流す

・痛み止めを飲む

などをすると思います。

ちなみに私が膝の手術をした時は

次の日からリハビリ開始で、めちゃくちゃ激痛でした笑

動物相手だと翌日からリハビリは恐らく虐待になると思います笑

もちろんこれは

・翌日からのリハビリが良いというエビデンスが人にはあって動物にはない

・人は痛みを理解できるけど動物は出来ない

という違いがあるからです。

そして、病気が治って痛みが無くなっていく

まとめると、

手術前に検査でちょっと痛い

さらに

手術自体というよりは術後がとにかく大変

という感じだと思います。

もちろん病気によって違うと思います

背中に麻酔を打つときに痛いとか、確かに手術の説明の時には言われなかったかもしれません笑

それでもある程度手術が大変で痛いということは想定していました。

その上で、手術で痛いデメリットよりも

動ける様になる、トイレに怯えなくて済む

という未来のメリットを自分で選択しました。

私自身は手術をして良かったと思っています。

続きは動物について書こうと思います。

今回は預かり処置について詳しく書いてみます。


前回書いた預かり処置のメリットデメリットについて、さらに深掘ってみようと思います。

ちなみに預かり処置は

・飼い主に待ってもらって動物を預かるパターン

・動物を預かって飼い主は一度外に出る(帰る)パターン

の２パターンがあると思いますが、今回は主に後者

「一時的に預かる場合」について考えてみます。

メリット

・預かりじゃないと出来ない検査がある(ホルモン測定や造影検査など)

・検査を好きな時間に出来るので診療時間の短縮になる

・飼い主の待ち時間が減る

デメリット

・預かっている間動物のストレスになる

・尿便をして汚れてしまう

・動物を入れておくケージの準備、片付けの仕事が増える

・元気な子は吠えてうるさい

・猫はその声でさらに怖くなる

個人的な意見としては一時的な預かり処置は好きではありません。

人間側のメリットはあっても、動物にとってのデメリットが大きいように思います。

元気な犬は出せといって吠えてしまいます。そりゃ怖いから当然です。

それで猫はさらに怖くなる。もし猫舎があっても完全に聞こえなくなるわけではないですから怖いでしょう。

やっぱり検査の前まで飼い主と一緒にいて、検査が終わったらすぐ返す

が良いと思います。

ただ猫は待合の方が犬がいて怖い、とかあるかもしれないです。

飼い主が猫アレルギーで病院に居られない

待合で他の子に吠えちゃう子けんかしちゃう子

とか、色々あると思います。

柔軟に対応する必要があると思います。

もちろん預かることがストレスにならない(様に見える)子もたくさんいます。

絶対に預かりじゃないといけない、預かれない

は良くないと思います。

その子によって、飼い主さんの都合によって、病気の状態によって

ベストな選択が出来る

選べるということが大事だと思っています。

もし預かり検査に不安があるなら、相談してみて下さい。

案外、特に深い理由もなく預かりにしているかもしれません

参考にしてみて下さい。

次回はいただいたコメントでも少し書いたのですが、

動物が感じる痛みについて書いてみようと思います。
 

今後もマイペースに思ったことを書いていこうと思います。

今日は処置を飼い主の前でやるか、預かって裏でやるか

について書こうと思います。

ほとんどの子が病院が嫌いで、知らない人に触られるのが苦手で、

もしそうではない子も、動かないように抑えられるのは嫌です。

これは当たり前です

私はこの状態を人間に置き換えて考えることがあります。

人間に例えるなら

「進撃の巨人に捕まってる状態」

と同じだと思います。

半分真面目です笑

しかし、動物からしたら巨人に捕まったのと同じぐらい緊張してもおかしくないと思います。

その状態で処置をしないといけないわけですが

動くので当然失敗もします。

皆さんはこの

処置を失敗することがある

ことについてどう考えるでしょうか？

動くから仕方ない、採血2回までなら仕方ない、プロなら一発でやって欲しい

色々な意見があると思います。

ちなみに失敗しない獣医師を見たことがないので失敗は無くなりません。

どんなベテラン獣医師でも採血は失敗するし

どんなベテラントリマーでも爪切りで出血します

それを飼い主に見せるかどうか

私が以前働いていた病院では飼い主の前で処置をしていました。

1年目からそうだったので、だいぶメンタルは鍛えられました笑

今は専門でやっているというかたち上、預かって検査をしています。

どちらでも成功率に変わりはありません。

預かってやるメリット

・プレッシャーが減る

・失敗してもバレない

・ゆっくり出来る

・他の仕事の話が出来る

・飼い主がいない方がおとなしくなる子がいる（結構多い印象）

・新人にやってもらい、教育することができる

飼い主の前でやるメリット

・検査の透明性の証明になる

・預かる時間が減るので診療時間短縮につながる

・説明しながら処置できるので診療時間短縮につながる

・飼い主さんは処置を見れて安心する(見たくないという方もいました）

・動物は安心する？

個人的に重要だと思うのは

・早く終わる

・失敗がバレない

・飼い主の安心につながる

・新人教育

でしょうか。

恐らく、目の前で検査をする病院の方が飼い主さんからの信頼感が高い印象があります。

小さい病院の1人院長の病院が多いのではないでしょうか？

逆に大きい病院ほど預かり検査が多い印象があります。

それは、新人が多いからだと思います。

裏で失敗しても大丈夫なように、裏で先輩に質問出来るために

たまにですが

「採血でいっぱい失敗された」

という口コミも見ます。

預かってやっていれば言われなかったかもしれません。

逆に預かってる病院では

「裏で悲鳴が聞こえた」

「何されてるか分からなくて不安」

という口コミが多いです。

こっちの方が多いと思います。

私は、処置は出来る限り飼い主に見せるべきだと思います。

だって変なことはしていませんから

でもエコー検査は飼い主さんがいない方が良いと思ってます。

飼い主さんがいると助けを求めて動く子が多いですね、、

決して預かって処置することが悪いわけではありません！

皆さんに知って頂きたいことは

採血・留置を何回も失敗することは往々にして良くある

特に高齢・重症例は血管が細く難しい

認知症っぽくなってしまっている高齢の子も難しい

逆に若く元気な子の方が難しい、動くから

爪切りは飼い主の前でやると攻めにくいです、、

一番大事なことは

獣医師看護師が、動物が緊張しない環境を作ること

常に最高のパフォーマンスを目指すこと

その上での失敗はご容赦ください

ということを伝えたかったです。

これは皆さんの意見をぜひ聞きたいところです。

ご意見あればぜひコメントください。

引き続き動物の健康診断について書いてみます

動物の健康診断が広まってきています。

人の病院での人間ドッグ

職場の健康診断

歯医者さんでの歯科検診や定期クリーニング

などが一般的な概念になって久しいと思いますが、

動物病院でも春の定期検診、健康診断パック、定期的なマダニ予防

というのが一般的になってきました。

今、動物病院の経営の相談をすると、絶対に健康診断の話になります。

健康診断は大事だと思います。病気の早期発見・予防は必ずメリットがあります。

でもお金がかかります。

皆さんが動物を買った時、保健所で引き受けた時、野良猫を保護した時

どこまで想像していましたか？

病気になって亡くなってしまう

とか

病気の通院は大変でお金がかかる

とかは想像したと思うのですが、

病気になる前にも検査をして、お金もかかる

とイメージしていましたでしょうか？

私は動物の健康診断に関しては飼い主さんの考えにお任せするようにしています。

獣医師の仕事は

動物が幸せな時間を増やして、飼い主さんが幸せな時間が増える

ことを手助けすることだと考えていますが、

健康診断や予防で飼い主さんの生活費が圧迫される

なら、それは良くないと思います。

動物は飼い主といるだけで幸せなはずですから、

そのご家庭に合った生活をしていただき、その手助けをする

というスタンスで働いています。

健康診断や予防は病院経営にプラスに働きます。

それは人と同じです。

なので動物病院でも広まったわけですが、

根本の考え方が経営の為なのか、動物と飼い主さんの為なのか

ここを考えて獣医師には働いてほしいと考えています。

健康診断がいらないと言っているわけではなくて、健康診断に関する自分なりの考え方を書いてみました。

ご参考になれば幸いです

今日は獣医師が開業した後、どのような仕事をしているのか

について書いてみようと思います。

開業すると仕事が一気に増えます。

それはもちろん診察が忙しくなるとかではなくて、

スタッフ教育やマネジメント、病院運営、経営、財務管理、薬の管理

などなど

勤務医時代には診察するだけでよかったのに

と、何も考えずに開業するとそうなってしまいます。

診療以外の仕事に時間を取られると獣医療の勉強をする時間が減るので、時間を作って勉強します。

そうするとプライベートの時間が減るので家族の時間が減ります。

そうなると離婚してしまいます。

さらにそうなると、プライベートも忙しくなり、仕事にも集中出来なくなり

病院の評判が落ちてしまう

少し大袈裟に書いてみましたが、そういう先生の話も聞きます。

実際、院長の離婚率は高いと思います。（データはありません🙇）

つまり、

開業したら獣医師としてではなく経営者としての仕事が重要になり

その壁を越えないと安定経営にはつながらない

ということは言えると思います。

では、動物病院経営はどのように勉強しているのか

セミナーや勉強会

ベテラン院長や他の院長との情報交換

コンサルのアドバイス

独自に行う

など有るかと思いますが、共通しているのは他業種を参考にしていることです。

具体的にいうと、人のクリニックや歯科医院

特に歯科医院とよく比較されます。

最近は動物病院の数も増えてきていて、都内では飽和状態にちかくなっています。

将来歯科医院のような道を辿るのではないかと考えられ、

現在歯科医院が行なっている手法を参考にする

一番有名なのは

「予防診療の普及」

です。

動物病院での

春の定期検診、健康診断パック、定期的なマダニ予防

などがそれです。

健康診断や予防を普及させる目的は経営・売上の為です。

本当にそれで良いのでしょうか？

次回は健康診断について書いてみようと思います。