分娩後の大量出血への対応については

全国で色々なシミュレーションが行われ

産婦人科医、麻酔科医、救急医、助産師、

看護師などが参加、勉強しています。

J-CIMELS（日本母体救命システム普及協議会）

ALSO-Japan(周産期医療支援機構）

PC３（ピーシーキューブ）

このあたりが御三家で、全国各地でコースを

開いています。

私はJ-CIMELSのインストラクターをやっています。

実は他の２つの内容について詳細は不勉強で

よく知りませんが、まずは初期対応のスタートは

酸素投与と生体モニター(血圧や酸素飽和度）

電解質輸液の３つになります。

さて自分の病院や産院を振り返ってみて、

まぁいまどき点滴を行わずに分娩に臨む施設は

皆無だと思いますが、その点滴の中身は電解質

ではなく５％ブドウ糖であったりする施設も多い

でしょう。

あるいは生体モニターを装着したまま分娩に臨む

施設も少ないと思いますし、母体の出血が多いから

と言って母体に酸素投与を１０リットルで行う施設も

実際問題少ないのではないでしょうか？

分娩はなんとなく産婦人科医と助産師の間の聖域

となったブラックボックス的な印象で、正直他科の

医師たちや、看護師さんからは全く想像出来ていない

世界なのだと思います。

こう言ったところをオープンにして、出来るだけ全国標準

の対応治療を行うプロトコールを作成し、それを遂行して

ゆくことは非常に大事なことです。

むしろ今まで産婦人科医は何をしていたんだ！とご非難を

受けなければいけないと思います。

加えて非常に大事なことは、出産前の妊婦健診時からの

妊婦さんの出血リスクを見逃さないことが大切です。

胎盤の位置異常であったり、筋腫の有無であったり　、

妊娠高血圧症候群の際も出血が多くなりますし、

巨大児の分娩の際も弛緩出血が起こりやすくなります。

不規則抗体の有無は、いざ出血時に輸血を行う際に

溶血のリスクなどがあるので、可能ならば自己血の貯血

を行ったほうが無難になります。

分娩後の母体救急の対応が標準化されつつあるので

今度は妊婦健診時に妊婦さんの大量出血リスクを推定し

前もってそれに対応できるよう準備を行えるように

しなければいけません。

大事なことはそれを妊婦さんにもしっかり説明し

医療者-妊婦間で協力しながら大量出血に立ち向かって

ゆくスタンスをとってゆくことと思います。

希望されて当院へ見学に来て、午後は興味がある

産婦人科の外来を見学に来てくれました。

東京や大阪への医師の集中が顕著になり、

我々のような一地方都市の勤務医は依然、

辛い仕事環境が続いています。

そんな中、我々の病院を選んでくれて、更に人気の

ない産婦人科に興味を示してくれるのは非常に

ありがたい事です。

産婦人科の勧誘は最近大きな変化を来し、

僕の出身医局でも講義や実習に力を入れ、

学会への無償の参加なども積極的に行い

非常に実習希望生が増えていると聞きます。

大学の先生方に本当に感謝するとともに、

我々中堅の病院でもなんとか産婦人科医を

選んでくれる研修医を育てていきたいものです。

市中の中堅病院で後期研修を行うメリットは

圧倒的に症例数が多い事です。

大学は当たり前で、大きな基幹型病院になれば

産婦人科医が10人ほどいる病院もあります。

これほど多くの産婦人科医が集まると当然一人一人

の担当する症例は少なくなります。

勿論分娩件数や手術件数も多いですが、

世の中には３～４人の産婦人科で分娩も手術も

不妊もこなしているところが多いのです。

このような病院は仕事量も多いですが、

一年ぐらいで分娩も外来も手術も一通り

訓練されてオールラウンドな技術をつけることが

出来ます。

そのうえで、周産期専門医、がん専門医、腹腔鏡専門医、

生殖専門医に分かれていくのです。

医学生の皆さんも最近は色々な研修病院の情報を

手に入れることが出来ますし、我々も熱心にリクルート

しています。

ただしやはり数日でも良いので実際に見学に来てもらって

病院の雰囲気や活気を肌で感じてもらうのが大事だと思います。

子宮筋腫は女性の３人に一人は罹患する

良性腫瘍ですが、近年妊娠の高齢化から

子宮筋腫合併妊娠も増えています。

筋腫があると妊娠中に色々な合併症が起きます。

個人的に恐れている、注意している事項をあげて

みます。

①流産や早産

　　巨大な筋腫により子宮内宮が圧迫されていると

　　流早産が起こりやすくなります。

　　筋腫自体の圧迫や、筋腫内部変性による感染、

　　胎盤が運悪く筋腫の表面に出来てしまうと胎児への

　　血流不足による胎児発育遅延が、あるいは胎盤早期

　　剥離が起こりやすくなります。

　　個人的には筋腫合併妊娠の早期剥離の経験もありますし、

　　妊娠中の筋腫の変性痛で、硬膜外麻酔を一時的に使用して

　　除痛を図ったこともありました。

　　一つ印象に残っているのは巨大な筋腫合併の稽留流産

　　の症例で流産手術後に子宮内膜炎から子宮筋腫への感染を

　　起こし非常に長期間j入院の上強い抗生剤投与が必要だった

　　事です。

　　通常妊娠中に悪影響を及ぼすのは、筋層内筋腫や粘膜化筋腫

　　でありますが、筋腫の変性痛は漿膜下筋腫の方が起こりやすい

　　かもしれません。

②分娩の障害

　　筋腫が10センチを超えて、ダグラス窩（子宮と直腸との間の空間）

　　に嵌っているような症例だと、物理的な筋腫による圧排のため

　　児頭が下がってこれず経腟分娩が困難になることがあります。

　　妊娠後半期に入ったら単純MRIなどで筋腫と児頭の位置関係を

　　確認して筋腫による圧排部分を乗り越えて児頭が下がってこれるか

　　どうかを判断することが有用です。

　　また意外に困るのが、子宮の前壁の下節付近にある筋腫です。

　　これは帝王切開になった際に、通常子宮切開を入れる場所に

　　筋腫があるからです。

　　筋腫を避けるように切開を入れなればいけませんが、大抵は

　　大出血を伴う帝王切開になるので要注意になります。

③分娩後の弛緩出血

　　子宮筋腫があると分娩後の子宮収縮不良で出血が多くなります。

　　経腟分娩でも帝王切開でもあてはまります。

　　妊娠中から鉄分を意識した食事やサプリメントを摂ったりして

　　出血に備える事が必要です。

思いつくままに挙げてみましたが、通常は何事もなく

出産できることが多い疾患でもありますので過度に

心配しすぎることもありません。

妊娠中期を過ぎると子宮自体が大きく肥大化するので

筋腫を見過ごしがちになるので、妊娠初期のうちに

筋腫の大きさ、個数、場所をしっかりと確認、記録を行い

胎盤付着部位が筋腫の表面にかかっていないかどうか

などを把握しておくことが重要だと思います。

まず近年帝王切開分娩の頻度は増加しています。

骨盤位はほぼ全例帝王切開分娩になること、

高齢妊娠の増加で様々な合併症を持った

妊婦さんの増加で、相対的に帝王切開を行う

必要性が増えたこと、

ほぼ帝王切開後の経腟分娩（ＴＯＬＡＣ/ＶＢＡＣ）が

行われなくなったこと、

色々な要素があって帝王切開が増えているのです。

さて、帝王切開をする際に注意しなければいけない

合併症に静脈血栓症（ＶＴＥ）があります。

帝王切開前のインフォームドコンセントの際に、

我々産婦人科医は必ずＶＴＥの説明をしなければ

なりません。

経腟分娩の際は陣痛で苦しんでいる状況での脱水、

帝王切開の際は術前の禁水の状態と術中の

不感蒸泄による脱水がＶＴＥのトリガーになります。

ＶＴＥがどのような妊婦さんに起こりやすいかどうかは

日本産婦人科医会のＨＰに詳しい説明が掲載されてます。

http://www.jaog.or.jp/lecture/8-%E5%B8%9D%E7%8E%8B%E5%88%87%E9%96%8B%E5%BE%8C%E3%81%AE%E9%9D%99%E8%84%88%E8%A1%80%E6%A0%93%E5%A1%9E%E6%A0%93%E7%97%87%EF%BC%88vte%EF%BC%89%E3%81%AE%E4%BA%88%E9%98%B2%E3%81%AE%E3%81%9F%E3%82%81/

一番頻度が多く我々を悩ませるのは分娩時のＢＭＩが３５以上の

妊婦さん（＊ BMI＝ 体重kg ÷ (身長m)²　）

リスク因子となるのはＢＭＩ25以上からですので、

少しぽっちゃりした女性なら容易に引っかかってしまいます。

食生活の変化なのかBMIの高い妊婦さんは増えているような

気がしますし、経産婦が良くおっしゃるのが上のお子さんの残り物

を食べなきゃいけないから…、また共働きの家庭が増えて、

夕食の時間が遅くなる、あるいはご主人の帰宅が遅くて

夕食の時間が遅くなることも良く話されます。

朝ごはんを食べないで、二食ドカ食いの家庭も増えています。

最近気になるのは妊婦さんがスマホやタブレットで一日中

ゴロゴロされている人も多い事です。

日本人の生活スタイルが変わりつつあるのでしょう。

妊娠中だけでなく、妊娠を希望する女性は妊娠前から

標準体重（標準体重＝ (身長m)² ×22）を目指して

体重管理をしてもらわなければいけません。

ＶＴＥだけでなく、妊娠糖尿病や妊娠高血圧症候群の

予防にもつながりますし、体重管理からは目をそらさずに

真正面から取り組んで、健康な妊娠生活を送って

頂きたいと僕らは考えます。

ベスト８の夢は未来に持ち越しになりました。

医学生の頃ドーハの悲劇をオンタイムで見て、

ジョホールバルの歓喜をオンタイムで見て、

あれから20年経って、もう少し、もう少しで

上のステージに行けそうだったのに…。

けど、素晴らしいゲームを見せてもらいました。

そして、世界の強豪が本気を出した際の

集中力の強さを改めて感じました。

最後のベルギーのカウンターはわずか9.9秒で

ゴールされました。試合の最後の最後まで、

集中力を切らさず、最後にあれだけのスプリント

をして逆転ゴールを決めるベルギーの恐ろしさ

を感じました。

これでサッカー観戦の夜更かしの日々から解放

されます。

日本代表の試合の日の夜にお産や救外で呼ばれる

事無く、しっかりと４試合見る事ができたのは

本当に幸運でした。

この仕事をやっていると避けて通れないのが

妊娠の中期（12週以降）で子宮内胎児死亡（流産）となり、

分娩の誘発が必要になった場合。

そして中期で中絶を行わなければならなくなり

やはり分娩の誘発が必要になった場合です。

これらの処置を進んでやりたいという産婦人科医は

いません。実際開業医の先生方では中期の中絶は、

母体保護法指定医の先生でも取り扱わなく

なってきています。

流産の場合も中期を過ぎた場合は総合病院に

紹介してくる開業医の先生方がほとんどです。

＊注意してほしいのは、大学病院や周産母子センター

では特例を除いて中絶を行わない事です。

（母体に重篤な合併症があれば違います。）

この中期以降の分娩の誘発には、当ブログでもたびたび

お話している鈍的頸管拡張（ラミナリア・ラミセルなど）

を少なくとも２回は行わなければなりません。

頸管拡張中は様々な合併症が起こりえますので

入院しての処置になります。またほとんどの場合で

感染予防の抗生剤の投与が必要になります。

そして十分に子宮口が開いた後に、いよいよ陣痛促進剤の

使用になります。使用するのはゲメプロスト膣剤（プレグランディン膣座薬）

になります。

半減期が３時間ほどのお薬なので３時間ごとに

この膣座薬を使用して陣痛をつけていきます。

使用経験がある方はご存知かと思いますが、

通常の分娩時の陣痛と同じ痛みが起こるわけです。

また多くの場合は副作用の発熱が起こります。

高い場合は39度を超えるほどの発熱を起こし

かなり消耗してしまいます。

これが一日で終わると良いのですが、初産婦

さんの場合などは２～３日かかることも多いです。

中絶の方も、流産の方も、妊婦さんそれぞれの背景が

あり、皆さん不安や悲しみの中この処置を行うのですが

強い陣痛が来て、いつ分娩になりこの処置が終わるのか

どうか、産婦人科自身も不明であり、発熱を代表とする副作用

などもあるので、我々も切なく不安な気持ちと

妊婦さんにも気の毒な気持ちで施術しています。

この辛さを助産師さんと共同してグリーフケアをしながら

乗り切っていくことが必要になるのです。

世の中には回避できない流産や、やむを得ない中絶が

必要なことがあります。

ただし避ける事が出来る妊娠も多いはずですし、

そうではなかったとしても12週以降まで解決を引き延ばして

しまうことは避けて早めに処置を行って頂きたいのです。

回旋異常の分娩がこの２週間で３～4件

ぐらい続きました。

帝王切開になった妊婦さんも一人おられました。

その他の方は吸引ないし鉗子分娩で出生されて

います。

日産婦の研修コーナーには回旋異常の

原因は以下の様に示されています。

http://www.jsog.or.jp/PDF/60/6003-050.pdf

さておよそ上記に挙げられた原因のうち

赤ちゃんの形態異常についてはそもそも

頻度が少ないです。

低置胎盤や辺縁前置胎盤はそもそも

帝王切開を行うことがほとんどですし

子宮筋腫合併妊娠は頻度が多いものの

分娩の支障になるほどのの大きな筋腫に

なればある程度分娩前に予測が付くもの

と思います。

出産経験のある女性の多くは

高齢になると少なからず、骨盤臓器

である子宮、膀胱、直腸が骨盤底筋

の緩みにより膣から下垂してくる症状を

呈します。

子宮脱の治療には大きく分けて二つあります。

保存的療法＃1骨盤底筋体操

　　　　　　　＃２リングペッサリー

手術療法＃１膣式子宮全摘術＋前後膣壁形成

　　　　　　＃２メッシュ手術（経腟or腹腔鏡）

メッシュ手術は特殊な手術で施行できる施設は

限られています。

対して膣式子宮全摘＋前後膣壁形成は産婦人科

の基本的な術式で多くの施設で施行できます。

＊骨盤臓器脱の治療方法

http://www.mcube.jp/womans/explanation/prolapse_03.html

私の働く施設でもは、メッシュ手術は行わず、従来の

膣式子宮全摘＋前後膣壁形成のみ施行しています。

手術自体は腰椎麻酔で、１時間ぐらいの手術時間で

終わります。問題点は膣脱の再発率も高いこと。

その際はリングペッサリーを入れたり、再手術（膣壁

形成）を行うことになります。

そして高齢の女性が多いですので、高血圧や肥満や

糖尿などの合併症を伴っている事が多いことも挙げら

れます。

これらの高齢者ならではの合併症の多さが手術療法

を避けたくなってくる要因の一つかもしれません。

少し下垂感を自覚する女性の場合は、早めに骨盤底

筋体操を行っていき病状の進行を遅らせる事が有用

だと思います。

若年のうちから予防することも重要だと思いますので

気にかかる方は是非早めに産婦人科に相談する事が

良いでしょう。

我々の病院も件数は少なめですが

高度生殖医療として顕微授精まで

行っています。

＊旦那さんの無精子症までは対応

　しておりません。

さて今日の体外受精/顕微授精は

胚の凍結を行い、それを融解胚移植

することがスタンダードになっています。

新鮮胚移植よりも妊娠率が高く、

流産率も低いというのがその利点です。

さて融解胚移植のやり方にはいくつかの

方法があります。

①自然周期胚移植②排卵誘発周期胚移植

③ホルモン補充周期胚移植、の３つになります。

このうち最も多く行われているのが③のホルモン補充周期

です。

エストロゲンを内服薬、貼付薬、塗布薬などを

用いて投与することにより、子宮内膜を厚くします。

およそ8mmの厚さになったらプロゲステロンを注射、膣座薬、

内服薬で投与を行い着床前の状態に移行させます。

その後融解胚移植を行います。

メリットは胚移植のスケジュールを立てやすい（ご希望の日にち

にしやすい）、キャンセル率が低い、生理不順や高齢の女性にも

対応できる。

デメリットは妊娠反応が陽性に出た後もホルモン剤を継続する

必要がある、薬剤費が高くなる、最近ではホルモン補充周期

の場合、癒着胎盤の頻度が高くなるとの報告もあります。

自然周期/排卵誘発周期は、患者様の自然の排卵を待ち、

排卵確認後に融解胚移植を行います。

メリットは流産率が低い（妊娠率は変わりません）、薬剤費が

低く済む、妊娠反応確認後のホルモン剤などは少なく済む、

デメリットは排卵はいつ起きるか不明なところもあり、なかなか

患者様の希望のスケジュールで胚移植がしづらい、キャンセル率

が高いなどになります。

どちらもメリットデメリットがありますので、患者様に説明の上、

どちらか選択してもらっています。

どちらが優れている、劣っているということもなく、

交互に行うこともありますし、一つの方法を継続して

うまく行かない場合に、少し方法を替えたら妊娠することも

あるように思います。

いずれにしても良い結果が出たときは嬉しいものです。

患者様の笑顔は我々のモチベーションにもなります。

そして無事出産して頂ければ最高の喜びになります。

VBAC症例はいったい何週まで陣痛が来るのを

待てば良いのでしょうか？

40週？41週？42週を超えても、ずっと陣痛が

来るのを待って良いのでしょうか？

以前にもお話した通り、VBACを希望する方には

陣痛促進剤はご法度。

辛うじてアトニンだけは厳重な管理の元に使用

が可能ですが、多くの産婦人科医は出来るならば

使わないでおきたいと思っています。

そしてそのアトニンも子宮口が開いてなければ、

頸管の熟化が進んでいなければ、使用しても

分娩が進む可能性は低く、逆に子宮破裂や

胎児心音の低下などの合併症を起こす危険が

あります。

そして42週が近づけば羊水量の減少や胎盤の

ガス交換能の低下から胎児心音の低下が

起こりやすくなります。

以上の内容からVBACは41週ごろを目途に

頸管の熟化が進んでいなければ、帝王切開に

分娩方法を変更せざるを得ないのではないかと

思います。

鈍的頸管拡大を行うかどうかについては、

禁忌ではないですが、頸管開大を行った上で

アトニン以外の促進剤が使用できないとなると

リスクが大きすぎると思います。

VBACを成功させる秘訣は、もっと前から

始まっています。前回の帝王切開となった

理由やその分娩経過、撮ってあれば骨盤レントゲンの確認。

そして妊娠中の体重管理や運動不足に陥らない

様な適度な運動。

そして我々の最大の目的は母児共に安全に

お産を終わらせることなので、無理はしない事

なのだと思います。