ただ、特に基礎疾患の多い高齢者では、上記のどれなのか鑑別に苦慮する事も多い。

鑑別がつかず、どちらもカバーする（例えば心不全＋肺炎）ことは悪いことではないが、余計な治療は無いに超したことはない。

どれも緊急性は高く、迷わないためにも一度まとめてみる。

各疾患の特徴を抑え、（前医の診断が何だとかの）バイアスを排除し、目の前の所見からどれがもっともそれらしいかを判断するしかない。
さらに、入院後治療への反応性を見ながら最終判断を下すしかない。
患者を救うためには自分や他医の診断を変更することをためらわないことも大切。

●BNPによる診断戦略
除外に関しては有能 <100pg/mlで除外（感度90%）
>400pg/mlでHF診断
NEJM2002;347;161

●CHFの予測因子（JAMA2005;294;1944）
CHFの既往
発作性夜間呼吸困難
CXpの肺うっ血像
Af
III音

初期評価の結果に基づいて、胸部CT、呼吸機能検査、TTE（US）等を行う。

●CXp正常な呼吸不全
CAD、喘息、PE、PHT、初期ILD（間質性肺疾患）、貧血、アシドーシス、神経筋疾患

AKINのcriteria/RIFLEのcriteriaがあるが、AKINのcriteriaのほうが新しい。
AKINメインで診断しつつ、RIFLEも追加したら丁寧かも知れない。
ちなみにRIFLEはrisk,injury,failure,Loss,ESRDの頭文字。ESRDは死語となりつつあるが。

AKINのcriteria

糸球体腎炎などの細かい病型や治療の判断は、基本的に腎臓内科や泌尿器科に任せれば良いのかも知れない。問題はこのアルゴリズムにはめ込むきっかけをどこに置くか。
これは結構難しい問題で、敗血症後やショック後に良く経験するATNの典型的経過から外れた時、つまり「腎機能障害が出ていて何か経過がおかしいな、と思うとき」という他ない。

①
本当にAKIなのか？CKDなのか？→直近の採血結果が無ければ、エコーで鑑別。

• AKIは基本的には腎腫大＋Low echoic；黒い
• CKDは基本的に腎萎縮＋high echoic；白い
  • 例外；DM腎症、多発性のう胞腎、腎アミロイドーシスは腎萎縮しない。

②
まず、AKIを見たら腎後→腎前→腎性の順番で鑑別。
そのエコーを当てたまま、腎後性（水腎症）の有無をチェック。

腎後性は膀胱以下の狭窄or両側尿管狭窄

③
腎前と腎性の鑑別
腎前性には脱水出血含むhypovolemia、sepsisや心原性含むショック、両側腎動脈狭窄/閉塞、肝腎症候群、ACE-I/ARB+腎動脈狭窄/心不全、NSAIDsがある。

体重、病歴、身体所見で脱水が明らかにわかれば良いが、意外と難しいことが多い。
→FENa、FEUNを用いて鑑別する。
FENa（Na排泄分画）；糸球体で濾過されたNaのうち、どれくらいが尿細管で再吸収されずに排泄されたか。
FENa＝尿中Na/血清Na÷尿中Cre/血清Cre×100(%)
正常値1~3% <1%で腎前性。
FENaが0.1%→尿中に排泄されたNaの99.9%が再吸収されている→脱水、水が足りていない
FENaは<400ml/dayの乏尿でなければ役に立たない。
代謝性アルカローシスがあるとhypovolemiaでも尿中Naが増加する。

※FEUN
FEUN＝尿中UN/BUN÷尿中Cre/血清Cre×100(%)
ラシックスを使用しているとNaの再吸収が抑制されるため、FENaは修飾され不正確になると言われている。そのような場合はFEUNを使用する。また、ラシックス不使用時はFENaの方が正確という報告もある。そのレベルなので、現時点では複合的に判断するしかない。

④
腎性腎不全と判断がついた→敗血症によるATNなのか？それとも他の変な病態なのか？
腎性の場合、腎臓のどの部分が障害されているかを考える。

• 大血管病変
  • 腎動脈病変 腎梗塞、解離、高安病
  • 腎静脈病変
  • 症候：側腹部痛、HT、血圧左右差
  • 検査：腎動脈造影、造影CT、レノグラム、D-dymer、腎梗塞ではLDH↑↑
• 糸球体および小血管
  • 糸球体病変：RPGN、MN、MPGN、FGS、IgAGN、PSAGN
  • 小血管病変：血管炎→ANCA,HSPなど
  • Lupus nephritis
  • 症候
    • 血管炎を疑わせるもの 皮疹、肺病変、多発単神経炎、消化器症状など
  • 検査
    • 尿 円柱、血尿、たんぱく尿
    •  補体、ESR、CPR、抗DNA抗体（RIA）、ANCA、クリオグロブリン、抗GBM抗体
    • ASO、ASK、IgA
• 間質性腎炎
  • 特発性
  • 感染性
  • 薬剤性
  • 自己免疫性
  • 抗尿細管基底膜病
  • 検査
    • 尿中沈渣白血球＋＋ Eosino
    • 血尿＋ たんぱく尿は少ない
    • Gaシンチ 腎全体↑↑
    • 皮疹、血中Eo↑、IgE↑
• ATN 急性尿細管壊死
  • 虚血によるATN
  • 腎毒性によるATN
    • 外因性→ABx、造影剤、CDDP
    • 内因性→ミオグロビン、UA、シュウ酸、多発性骨髄腫
  • 検査
    • 尿中β2ミクログロブリン、NAG、α1MG↑
    • タンパク電気泳動（血清、尿）
    • Gaシンチ 腎全体↓

大まかには

• 血尿メイン→腎炎症候群
• たんぱく尿メイン→ネフローゼ症候群
• 血尿＋たんぱく尿で比較的急速に腎機能障害が進行→RPGN

腎生検はGold standardではあるものの、実際は施行できない事が多い。最低3カ所刺す。
RPGNを疑うとき、ステロイドパルスを先行して開始することは許容されるが、その前に採血を出しておきたいところではある。
参考までに、出されていた検査：pANCA/cANCA、IgA、抗核抗体、免疫複合体、抗GBM抗体

薬剤熱とはまた別の話。

整理しづらく、ただし救命センターにはよく紹介される疾患である。

整理の必要性を感じ、まとめることとした。

●原因薬剤で鑑別できるか？

　悪性高熱は可能だが、その他の2つは両方内服していることもあり、鑑別困難な症例もある。

●症状で鑑別できるか？

　かなりオーバーラップしており、実際難しい。どちらの診断基準も満たす患者も存在する。どちらかといえば経過で判断したほうが良いか。

悪性高熱症

• 遺伝性疾患 5万人に1人
• 揮発性麻酔薬（Sevo等）と脱分極性筋弛緩薬スキサメトニウム（サクシン）が反応し、Caが筋小胞体から過剰放出され、代謝率↑↑ つまり手術室でしか起こりえない。
• 症状：筋硬直、高体温、意識障害、自律神経不安定
• 大概最初に気がつくのはEtCO2↑（代謝↑による）続いて高体温、筋固縮
• 興奮・昏睡どちらもなり得る
• 自律神経不安定→不整脈、血圧変動、低血圧持続など
• 治療
  • ダントロレン 1~2mg/kg iv 必要に応じて15分ごとに10mg/kg/dayまで追加
  • 初回投与に続き、1mg/kgのiv  or  2mg/kgの経口投与を1日4回、3日間行う
  • ダントロレン副作用で気をつけるべき→肝細胞傷害
  • 活動性の肝炎や肝硬変はダントロレン禁忌。
  • ただし、悪性高熱は治療しなければ死亡率70%以上、ダントロレン早期投与で10%以下となる。

悪性症候群 neuroleptic malignant syndrome:NMS

• 悪性症候群の3徴は「高熱・筋固縮・脳症」精神状態の変化、自律神経不安定
• セレネースは禁忌、悪化させかねない。
• 視床下部/基底核の障害
• 診断基準は3個ほどあるものの、各診断基準を比較した試験は無く、結局のところ各々判断するしかない。（Levensonの基準/Caroff and Mannの基準/米国精神医学会の基準）
• 悪性症候群ではlead-pipe rigidityになりやすい。歯車様硬直cogwheel rigidityとは区別される。振戦がそれらしくないかというと錐体外路症状で出現するのでそうでもない。
• 「神経遮断薬に対するジストニア反応」でも悪性症候群の筋硬直と鑑別困難なことがある。悪性症候群の初期の一症状が筋硬直である場合に問題になる。悪性症候群ではCPK>1000単位/Lを超える/ジストニア反応では1000を超えないことが多い。
• 薬剤歴＋三徴である程度診断！？
  • major 高熱・筋固縮・CPK↑
  • minor 頻脈・異常血圧・頻呼吸・意識障害・発汗・WBC↑
    • major3個 or major2個＋minor4個で診断
• 治療
  • まず原因Drugの中止/ドパミン作動薬の中止で悪性症候群になった場合は直ちに再開
  • ＋
  • ダントロレン    筋固縮消失後3~5日は継続。
    • 軽症→25-75mg/day 経口
    • 中等症〜重症→1mg/kg iv 3〜5分毎 10mg/kg/dayまで
  • ブロモクリプチン（Dopamin作動薬）2.5~10mg3×経口 筋固縮消失後3~5日は継続。十分な反応が生じるまで数日かかる。
  • セルシン10mg iv 症状に応じて
  • 横紋筋融解症の治療。大きく予後に関連する。
  • 冷却（熱自体が横紋筋融解を引き起こす）
  • 神経遮断薬はクリアランスが遅い

    • 症状改善から10日ほど継続しないといけない

    • デポ製剤（Long actingの注射）が使われている場合は2~3週間継続する。

  • ヘパリンによるDVT予防が推奨される。

  • 死亡率20%、ダントロレン・ブロモクリプチンにより低下するかどうかは不明。

• 死亡率12~20%
• CPKやWBCは跳ね上がる
• CPK低下後も高熱が続く、2週間経っても高熱が続く場合は感染の合併を疑う。
• 悪性症候群を起こす薬剤
  • 神経遮断薬
    • アリピプラゾール
    • クロルプロマジン
    • クロザピン
    • フルフェナジン
    • ハロペリドール
    • オランザピン
    • パリペリドン
    • ペルフェナジン
    • クエチアピン
    • リスペリドン
    • チオリダジン
    • ziprasidone
  • 制吐剤
    • ドンペリドン
    • ドロペリドール
    • メトクロプラミド
    • プロクロルペラジン
    • プロメタジン
  • 中枢神経刺激薬
    • アンフェタミン類、コカイン
  • ドパミン作働性伝達を促進する薬物
    • アマンタジン、ブロモクリプチン、L-DOPA
  • 特異体質的な薬物反応であり、抗精神病薬の治療期間・量・毒性は関係ない。
• 経過
  • ほとんどの場合、薬物開始後24~72時間で発症
  • 遅くとも最初の2週間で発症
  • 初発症状は筋固縮か精神状態の変化が多い
  • 症状がでそろうまで時間がかかる

セロトニン症候群

• 診断
  • 精神状態の変化、自律神経活動性の亢進、神経筋異常
  • SSRIが最も影響
  • 除外診断
  • 診断に決定的な臨床所見や検査所見は無い
  • 症状は多彩。
  • 多動・反射亢進・クローヌスが特徴であるが、筋硬直がこれらを隠蔽してしまうことがある。
  • 診断ワークシート
    • 必須：過去5W以内にセロトニン作動薬服用あり
    • ＋以下1つで診断
    • 振戦＋反射亢進
    • 自発性クローヌス
    • 強直＋体温38度以上＋眼球もしくは誘発性クローヌス
    • 眼球クローヌス＋興奮または発汗
    • 誘発性クローヌス＋興奮または発汗
• 薬剤リスト
  • セロトニン合成↑ L-トリプトファン
  • セロトニン分解↓ MAO阻害薬 リトナビル
  • セロトニン遊離↑ アンフェタミン MDMA コカイン フェンフルラミン
  • セロトニン再取り込み阻害 SSRI TCA デキストロメトルファン ペチジン フェンタニル トラマドール
  • セロトニン受容体作動 リチウム スマトリプタン ブスピロン LSD
• 経過
  • 投与から<24時間で発症する急性疾患
  • セロトニンの過剰による
  • 経過としては突発が多い。（悪性症候群は症状がそろうまで数日かかることが多い）
  • ほとんどは原因薬剤の摂取後6時間以内に見られる。
     
• 治療
  • 日本
    • 原因薬剤の中止→24時間以内に症状が治まってくる
    • ペリアクチン4~8mgを経口投与 効果がなければ2時間後再投与
      • 効果があれば4mg q6h 計48時間投与する
    • 筋肉痛や筋固縮にはベンゾジアゼピン系
  • 海外
    • 原因薬剤中止
    • シプロヘプタジン：セロトニン受容体拮抗薬 初回12mg 症状継続する内は2mg q2h    維持量として8mg q6h
    • ダントロレンは無効。筋硬直・高体温のコントロールにはベクロニウム等非脱分極性筋弛緩薬

• 当該癌腫の標準治療（orそれに準ずるもの）として確立されていること
• PS、全身状態が良好なこと
• 適切な臓器機能（骨髄、肝、腎、心臓、呼吸機能）を有すること
• ICが得られていること

• カルボプラチン→腎機能障害時に血小板減少が多い
• アントラサイクリン→不可逆性の心毒性
• トラスツズマブ→心障害発現が5%→投与前・投与中のUSフォローが必要

• コスト
• 心配蘇生術の実施の遅れにつながらないか
• ホスピス紹介の遅れにつながらないか

renal indication と non-renal indication

よく使われる分類に上記がある。

renal indicationとは純粋なRRT。緊急適応とほぼ同義であり、AKIによる重要な症状・徴候にもほぼ一致する。

つまり

乏尿　＜200ml/12h　or　無尿により、下記を来している場合。

• 尿毒症、高窒素血症【BUN>100mg/dl】→脳症、心外膜炎、心タンポナーデ、血小板異常による出血傾向
• 高K血症【>6mmmpl/l ± ECG変化】
• 高Mg血症【>4mmol/l ± 無尿・深部腱反射低下】
• 体液過剰→肺水腫、全身浮腫
• 酸塩基平衡異常→代謝性アシドーシス【pH<7.15】

このような場合は、逆に適応に迷うことはない（値については議論が残るが）。

問題はこのような絶対適応・緊急適応が無い場合にRRTの必要が出てきた場合。

主にはRIFLE-F,AKIN IIIの時である。

絶対適応が無い場合、以下の3点を評価、RRT導入が必要かどうか判断する。

導入を見送る場合、8~12時間毎に評価を繰り返す。

1. 循環動態安定している？：血管内volume CO MAP IAP(ACSからのAKIを考慮)
2. 原疾患の初期治療への反応：まだ蘇生期なのか利尿期なのか
3. AKIのRIFLE,AKINでの重症度

最後にnon-renal indicationについても考慮。個人的にはnon-renal indicationでの導入はまだevidenceが弱く、基本的には行わないが、さすがに導入しないと行けない場面もある。

まず絶対適応・緊急適応が無く、かつ　

• 下記のAKI合併症※＋
  • volume,CO,MAP,腹腔内圧に対して適切な蘇生を行い、AKI・原疾患の重傷度・経過を考慮し、初期治療への反応を見る
    • 重度AKI；RIFLE-F,AKIN-III　→RRT
    • 軽〜中等症AKI；RIFLE-R or -I,AKIN-I or II
      • 下記＋　→RRT
      • 下記ー　→モニタリング・アセスメントを繰り返す
        • AKI・原疾患の急激な悪化
        • 異化亢進状態
        • 反応不良の輸液過量
        • 重症敗血症
        • permissive hypercapnia
        • 腎予備能低下
        • 早期腎機能の回復困難
• 下記のAKI合併症※ー
  • non-renal indication＋　→RRT
  • non-renal indicationー　→モニタリング・アセスメントを繰り返す

●non-renal indication

限外ろ過→

• 限外ろ過；反応不良の輸液過量：前医とかが過量輸液をしていて腎での利尿が間に合わない→腎機能悪化有無に関わらず導入することがある
• 吸着・濾過・拡散
  • 体外からの毒素
    • 急性薬物中毒
      • 中毒性アルコール（メタノール、イソプロテレノール、エチレングリコール）
      • テオフィリン
      • リチウム
      • バルプロ酸
    • 造影剤
  • 体内からの毒素
    • 急性肝不全による内因性毒素
    • 横紋筋融解症時のミオグロビン
  • 炎症性サイトカインの除去；難治性敗血症性ショック
• 重度腫瘍崩壊症候群
• 重度電解質異常
• 体温異常

最終的にはベネフィットがリスク（出血、血小板減少、導入時のvolume lossなど）を上回れば導入とする。

※AKI合併症

AKIは全身に影響を及ぼす。

心血管系

Na・水貯留によるvolume overload、尿毒症物質による炎症

→うっ血性心不全、心外膜炎・心タンポナーデ、全身edema、高血圧

呼吸器系

Na・水貯留によるvolume overload、尿毒症物質による炎症

→肺水腫、胸水（心外膜炎による）

腎電解質系

水排泄×による低Na血症、K排泄×による高K血症、Cl貯留による高Cl性アシドーシス、BUN/P/硫酸塩貯留による代謝性アシドーシス

→Kによる不整脈、Naによる意識障害、アシドーシスによる低血圧、BUN↑によるタンパク利用障害、低栄養

血液・感染

Epo↓による貧血、vWF↓によるPlt機能×、Neut機能↓による免疫抑制

→貧血、出血傾向、易感染、敗血症誘発

消化管・栄養

体液過剰、腸管浮腫による栄養障害、ACS、Plt×による消化管出血

→嘔気嘔吐、腸管蠕動低下、腸管粘膜からの吸収障害、下痢、IAP↑

代謝内分泌

インスリン代謝×によるブドウ糖代謝×

低血糖

神経

BUN↑/Na↓による脳症

はばたき振戦、せん妄、昏睡

当然、尿量低下時の最初の戦略としては

腎前性＆腎後性腎不全の確認・解除（脱水の改善だけでなく、心不全の改善による有効循環血液量の改善を含む。）

フロセミドトライ100mg~200mg/day

フロセミドは200mg/day以上は天井効果として利尿作用が頭打ちになることが知られている。

さらに、近年の研究で乏尿に対するフロセミド投与で腎機能悪化・死亡率上昇が言われ始めている。が、おそらくvolume overload下での研究ではないし、当然腎前性にフロセミドを入れたら腎機能は悪化すると思われる。論文検索中ではあるが、それを行ってきているのがサムスカを売りたい大塚製薬なので何とも言えない。

現時点では体重・バランス等のパラメータで血管内・体内volumeを評価し、overであればフロセミドトライが妥当と個人的には考えている。

現時点でわかっていることとしては、

• AKIで体液過剰を来している→利尿薬で高Kおよび体液過剰は改善できるが、AKI自体の予後は変えない
• 体液過剰・高Kの改善以外を目的にAKIでループ利尿薬を使用することは場合によっては状態を悪化する（かもしれない）

• 急性虫垂炎
• 腸間膜リンパ節炎
• Crohn病
• 潰瘍性大腸炎
• メッケル憩室炎/穿孔
• ベーチェット病
• ヘルニア嵌頓
• 腸結核
• 回盲部癌
• 大腸癌
• 憩室炎
• 右尿管結石
• 右卵巣のう腫/茎捻転/破裂
• 右卵巣出血
• 付属器炎
• 子宮外妊娠破裂
• 排卵痛
• 卵巣過剰症候群
• 腸重積
• 腎下垂

• 腸炎
• 急性腹膜炎
• 尿管結石
• 尿閉
• 付属器炎
• 月経困難症
• 子宮外妊娠破裂
• 骨盤内感染症
• 子宮癌
• 子宮筋腫変性
• 卵巣のう腫茎捻転
• 卵巣出血
• 閉鎖孔ヘルニア,
• 膀胱結石
• 膀胱炎

D

• 憩室炎
• 大腸炎
• 大腸癌
• 大腸穿孔
• 腸閉塞
• ヘルニア嵌頓
• S状結腸軸捻転
• 過敏性大腸症候群
• 左尿管結石
• 前立腺炎
• 前立腺膿瘍
• 精巣膿瘍
• 左卵巣のう腫/茎捻転/破裂
• 左卵巣出血
• 左付属器炎
• 子宮外妊娠破裂
• 排卵痛
• 漿膜下筋腫壊死
• 卵巣過剰症候群
• 腎下垂

これだけ鑑別があるが、シマウマを除外すると大体

appe　憩室炎　尿管結石・尿閉・膀胱炎・前立腺炎　婦人科（排卵痛、卵巣出血、付属器炎、卵巣のう腫/茎捻転/破裂、子宮外妊娠）危なくないモノで腸炎、IBS

閉鎖孔を含むヘルニア嵌頓は下腹部痛では除外しなければならない。特に高齢者。

AAAも当然エコーで腹水を見るついでにチェックしてしまう。

この中で、特に婦人科疾患は悩むことが多い。

・排卵痛

・子宮内膜症

　これは問診・経過でわかる。

• 過度な輸液制限は不要　ただし不必要な輸液投与がないように細心の注意をはらう
• 人工呼吸管理を要するPCFCには可能な限り早期の離脱を図る。PS modeで良い
• 適切な疼痛管理、積極的な理学療法
• 持続硬膜外麻酔が推奨される。
• ステロイドは肺挫傷治療としては使わない。
• 人工呼吸器の必要性が境界領域であれば、鎮痛＋NPPVを考慮
• 一側があまりに重篤な肺挫傷or気道出血が制御できない→分離肺換気を考慮
• 高頻度陽圧呼吸？（HFV？）はその他で改善が見られない場合考慮してもいい
• 外固定はエビデンスははっきりしないが、人工呼吸器離脱が困難なときは考慮
• その際はプレートで

以上のみ。ちゃんと鎮痛すれば意外と内固定・1ヶ月PEEPとか言ってないで抜管できるかも？

診断

手術アプローチ

修復方法

しかしながら膀胱には濃尿が溜まっており、無理矢理導尿して検尿するとWBCがいるかどうかはともかく細菌尿であり、腎う腎炎としてミスリーディングしてしまうことがある。実際、無機能腎では腎血流が非常に乏しいため、仮に腎盂まで細菌が来ていても腎う腎炎にはならないことが多い。

逆に、無理矢理導尿したことで前立腺膿瘍や前立腺炎を惹起することもあると。

透析患者が易感染性なのは確かであり、一般的に透析患者の発熱で通常患者のFever Work upと同様に腎う腎炎を鑑別に入れるのは間違っているのではないか。

以上、Expert opinion。

また、透析時の抜き差しで一過性血流感染は起こりうるか？

しばしば起こるわけではない。血管内に血栓形成している患者等で、静脈炎を併発する患者はいる。ただしその場合、当然圧痛や発赤等の局所症状が出るはず。

高熱が持続し上記所見がある場合は疑うべき。