最後に障害年金の「診断書」について

書いていこうと思います。

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診断書は、原則として障害認定日に診療を受けていた医師

に作成を頼みます。

障害認定日とは、前に説明したように

初診日から1年6カ月経過した日となります。

現在、病院が変わってしまっている場合は

当時の病院の医師に予約して診断書を書いてもらいましょう。

また、病院は変わってなくても医師が転勤している場合は、

後任の医師に当時のカルテに基づいて診療録記載証明を作成してもらいます。

ところで、

2011年9月から診断書の様式が変わっています。

変わったところは、診断書の裏面の

・「日常生活状況」、

・「日常生活能力の程度」、

・「現症時の就労状況」

です。

つまり、障害の状態を判定するのに、

“日常生活の状況がどうであるか”を参考にしているわけですが、

医師はその方の日常生活を当然知りませんから、

本人が、家族が、

この“日常生活”をどのように理解し、

医師にどう伝えるか、が重要になってくるわけです。

では、

不調者の食事や身辺の清潔保持、金銭管理などの「日常生活」は

どのようなレベルで「できる」「できない」を考えていけばよいのでしょうか？

ここで押さえておきたいポイントは２つあります。

①本人が1人暮らしをしているという前提で考えること

（病院や施設、家族と同居ではなく援助者が身近にいないという前提）

②「援助」とは、必ずしも「身体的な援助」ではなく、

　「助言」などの言葉の働きかけという意味合いでもあること

ですから、

例えば「適切な食事」であれば、

“規則正しい食事やバランスのとれた食事が自分ひとりでとれるかどうか”、

で判断することになります。

1人で食べられるし、

1人で食べるものを買いに行くことができたとしても、

家族が目を離していると

バランスの偏った食事しかとらなくなってしまうというような場合では、

①「できる」

②「自発的にできるが時には助言や指導を必要とする」ではなく、

③「自発的かつ適正に行うことはできないが助言や指導があればできる」か、

④「助言や指導をしてもできない若しくは行わない」

のどちらかに当てはまります。

さて、

こうした日常生活上の障害を

どのように主治医に伝えるのがよいのでしょうか？

短い診察時間では本人の日常生活を伝えることは

なかなか難しいと思います。

普段から家族が診察に同席して

主治医に日常の色々なことを伝えている場合はまだしも、

通院が本人のみの場合はうまく伝わってないことが多いはずです。

なので、

・外から見ただけで分からないことは親など家族が医師に伝えること

あとは、

・診断書を書くその時点というよりも、一定期間の状態を伝えること

が必要です。

障害の状態は日々変化するものですから、

最近は状態が良い場合でも、よい状態だけを伝えないことが賢明です。

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最後に、

「労働」と障害等級について触れておきます。

一般に、

3級…労働に制限がある状態

2級…労働不能である状態

と言われています。

つまり、

現時点で「働いているかどうか」という事実よりも、

「労働能力」の程度が問題となります。

労働能力の程度は、次のようなポイントによって判断します。

・一般就労か、福祉的就労（作業所等）か？

・職場において、援助を受けて仕事をしているか（受けているならどの程度か）？

・障害者枠での就労か？

・週労働時間は？

・就労は現在までどのくらい継続しているか？これからの継続の見込みは？

なので、

作業所で最低賃金の保障なく働いていたり、

現在一般企業で働いていたとしても

継続の見込みがほとんどない状態だったり、

現在まで就職してもすぐに辞めることを繰り返しているような状態であれば、

「労働不能」ということで

2級になる可能性はあると言えます。

また、3級の「労働に制限がある」状態についても、

一般企業に勤務している場合でも、

「遅刻」「早退」がとても多い、とか

短時間勤務しかできない、などの

実態によって労働能力を判断しますので、

診察時に主治医に対して、

勤務の実態をしっかりと伝えることが必要となります。

３要件である、

１）被保険者要件

２）保険料納付要件

３）障害の要件

をすべて満たす必要があります。

では、今回も前回に引き続き、

３）の障害の要件について書いていこうと思います。

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「障害の要件」とは、

障害認定日に、若しくは６５歳までの間に、

「障害の状態」であること、です。

そして、前回最後のほうに、

「障害の状態」とは、

①その傷病が障害認定基準の等級に該当する程度の症状であること

②障害等級に該当する状態が今後とも長期にわたって（概ね1年以上）

　続くことが予測されること

と説明しました。

では、①の「障害認定基準」はどのように定められているのでしょうか？

すごく簡単に説明すると、

１級…常時の介護（援助）が必要

２級…日常生活が著しい制限を受ける

　　　　（必ずしも他人の助けを借りる必要はないが、日常生活は極めて困難で、

　　　　　労働により収入を得ることができない程度）

３級…労働が制限を受ける程度

となります。

（かなり省いて書きましたので、

　詳しくは日本年金機構HPの障害認定基準のPDF のP43～をご覧ください）

そして、障害年金支給対象の精神障害は、

原則として、

・統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

・気分（感情）障害（躁うつ病やうつ病、気分変調症など）

・症状性を含む器質性精神障害

・てんかん

・知的障害

・発達障害

に限られています。

（以前説明した、精神障害者保健福祉手帳や自立支援医療は

　すべての精神障害が対象だったのですが…）

なので、

人格障害（パーソナリティ障害）は原則認定の対象外です。

（ただし、症状によっては、

　再審査請求にもっていくと可能性はゼロではないかもしれません）

また、神経症も原則として対象外です。

神経症とはパニック障害や強迫性障害などですが、

その他にも、

PTSDや適応障害、（抑）うつ状態、摂食障害、睡眠障害などが

この神経症の範疇の傷病とされています。

しかし、上記の人格障害と違って、神経症であれば、

「精神病の病態を示している」場合は、給付対象となることが明記されていますので、

もし、精神病の病態があるならば、

それを主治医に診断書できちんと証明してもらい、

最初の請求で不支給となってもあきらめずに

審査請求・再審査請求をしていくことが必要となります。

さて、

障害年金支給対象の精神障害であるかどうか、

その障害がどんな状態で、どう日常生活に影響を及ぼしているか、

それを判断するものは何かというと、

主治医に書いてもらう「診断書」、です。

病気の状況、治療の経過などを記載するのはもちろんのこと、

日常生活の状況や日常生活能力の程度なども

記入する必要があります。

日常生活の様子については、

主治医は実際にそれを観察できるわけではありませんから、

本人や家族から様子を聞いたり、病状から判断したりしながら

記入することになります。

しかし、本人や家族がきちんと日常生活の様子について

伝えられなかった場合、どうでしょう？

「ほとんどできない」のと「少しだけならできる」のでは、

意味はそう変わらないですが、イメージは全く異なります。

ですから、主治医に日常生活の様子をきちんと伝えることができるかどうかが

ポイントとなってきます。

では、次回は診断書について書いていこうと思います。

①被保険者要件、②保険料納付要件、ときて、

今回は③障害の要件について説明しましょう。

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③障害の要件

１）障害認定日において障害の状態にあるか、

２）または65歳までの間に障害の状態になった、ことです。

まず、１）から説明していきます。

障害認定日とはいつの事かというと、

基本的に「初診日から1年6カ月経過した日」を指します。

もし1年6カ月経過日よりも先に障害や症状が固定した日があれば、

その固定した日が障害認定日となります。

それ以外にも慢性腎不全で人工透析を受けていれば

人工透析開始日が障害認定日になるなど、

特別に障害認定日が設けられている場合や、

20歳前傷病ならば20歳誕生日の前日が障害認定日になるという

特別なケースもありますが、

通常は1年6か月経過日と覚えておけばよいかと思います。

しかし、「障害認定日において」ということは、

障害認定日に医療機関を受診して、

障害の状態であることを証明しなければならないかというと、

もちろんそんなことはありません。

障害年金の請求時に提出する診断書は、

障害認定日とされる日以降3カ月以内の症状を記載していれば

障害認定日時点の診断書として認められる、とされています。

ですから、障害認定日から3カ月以内に受診して診断書を書いてもらう

必要があるわけです。

初診日に受診したっきり、

障害認定日から6か月経過した日まで受診しなかったという場合、

6か月後の診断書を障害認定日時点の診断書として提出しても、

通常の障害年金請求は結構厳しいと思われます。

ただし、可能性がないわけではありません。

一旦不支給とされても、その処分に不服があれば

「審査請求」「再審査請求」というものができますので、

3カ月過ぎた診断書でも、その診断書によって障害認定日の状況を

推測できると最終的に判断されれば、

覆る可能性もあります。

なので、3カ月過ぎていても諦めないで

社会保険労務士等に相談してみてはどうかと思います。

次に、２）の65歳までに障害の状態になった場合ですが、

これは「事後重症請求」と呼ばれるものです。

(a)障害認定日時点では、障害の認定基準を満たさなかった場合

(b)認定基準は満たしていても、先ほど述べたように、

　　障害認定日より3カ月以内に受診していなかった場合

上記の場合に、請求時の障害の状態で診断書を作成してもらい

請求します。（請求日から3カ月以内の診断書が必要です）

この事後重症の場合は、年金が受給できるのは請求月の翌月からとなります。

ここが、１）と２）の違う点です。

先ほど障害認定日から3カ月過ぎた診断書は難しいと書きましたが、

１）で障害認定日から3カ月以内に受診しなかった場合に２）で請求できるなら、

審査請求なんて面倒なことしなくてもいいんじゃない？？と思われることでしょう。

しかし、１）の障害認定日時点での請求であれば

例えば10年前に障害認定日があって、

今になって障害年金の障害の基準を満たしていることを知って請求した時、

年金の時効は5年ありますので、5年分は遡って受給することができます。

ところが、２）の事後重症の請求であれば、

請求月の翌月分からしか年金をもらうことはできません。

どんなに前から障害の状態にあったとしても、

遡ることなく、請求した時からの年金しかもらえないわけです。

なので、この１）と２）では年金額が大きく違ってくる方もいるわけです。

さて、以上のように

障害認定日時点・請求時点において障害の状態があるかどうかで、

障害年金を受給できるかどうか判断することになるのですが、

①その傷病が障害認定基準の等級に該当する程度の症状であること

②障害等級に該当する状態が今後とも長期にわたって（概ね1年以上）

　続くことが予測されること

という要件を満たすことが必要になってきます。

では、次回は精神疾患の認定基準について書いていこうと思います。

今回も障害年金について取り上げたいと思います。

さて、今回は障害年金をもらえる要件について説明していきますが、

大まかにその要件を分けると、

①被保険者要件

②保険料納付要件

③障害の要件

これらすべてを満たして初めて障害年金を受給することができます。

では、要件を一つ一つ見ていきましょう。

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①被保険者要件

「初診日」に被保険者であったこと、です。

被保険者、というのはその保険に加入していたということです。

前回お話ししたように、

障害年金は障害基礎年金と障害厚生年金の２種類ありますが、

厚生年金の被保険者であれば障害厚生年金＋障害基礎年金（３級を除く）

国民年金の被保険者であれば障害基礎年金をもらうことになります。

厚生年金であれば、

会社に就職していて、そこで厚生年金保険料をかけている方は該当します。

会社を休職している場合でも

厚生年金保険料・健康保険料はその間支払わなければなりませんので

会社を辞めない限り、普通は資格はそのまま継続されます。

国民年金は基本的に日本に住んでいて

２０歳以上６０歳未満の人は加入しなければならないことになっていますので、

国民年金の被保険者かどうか？は心配しなくても大丈夫だと思います。

じゃあ、２０歳未満ならもらえないの？というと、そんなことはありません。

「２０歳前傷病による障害基礎年金」というものが支給されます。

「初診日」というのは、その病気のために最初に医療機関にかかった日です。

ですので、例えばうつっぱい状態が続いていて

かかりつけの内科を受診した場合でも

その日が初診日ということになります。

結局、初診日に厚生年金の被保険者であったかどうかが

非常に重要になってきます。

もし、調子が悪くて会社を辞めることに決めた方がいらっしゃるとして、

とりあえず辞める前には、必ず受診しておいて下さい！

厚生年金の被保険者でなくなってしまった後に受診しても

もはや障害厚生年金はもらえません…

②保険料納付要件

保険料納付要件は２種類あります。

どちらか満たしていれば大丈夫です。

１.初診日の前日に、

　初診日の属する月の前々月までに国民年金の被保険者期間がある時は、

　保険料納付済期間＋保険料免除期間が被保険者期間の３分の２以上であること

２.初診日が平成２８年４月１日前で、

　初診日の前日に、

　初診日の属する月の前々月までの１年間に

　保険料納付済期間＋保険料免除期間以外の期間（滞納期間）がないこと

前日やら、前々月やら、色々出てきて分かりにくいのですが、

とにかく、

過去に滞納があってそれが３分の１以上ないこと、

もしそうであったとしても直近１年は滞納がないこと、

というのが要件です。

なぜ、「初診日の前日」かというと、

保険というのは病気が分かった時点で保険料を納めるものではなく、

万一の場合に備えて保険料を納めるものであるからです。

また、「初診日の前々月」なのは、

国民年金保険料は翌月末日が納付期限ということからきています。

障害厚生年金も、

国民年金の保険料を今まできちんと納めてきているかということで、

要件を満たしているか判断します。

厚生年金の保険料はそもそも会社が納めるものなので、

厚生年金保険の被保険者資格があれば、

厚生年金保険料を（国民年金保険料も）納めたことになります。

ですから、会社に就職して厚生年金に加入した月から喪失する前月までの間は

必ず保険料納付済期間となります。

よって、会社が本人から本人負担分を徴収し忘れたとか、

会社が年金事務所に保険料を滞納しているとか、

そのようなことは全く影響しません。

厚生年金に加入している方なら、

この保険料納付要件はあまり問題になることはないかもしれませんね。

しかし、国民年金は毎月自分で支払わなければならないので

未納に注意です。

もし払えない事情があって所得も少なければ、

必ず免除申請しておきましょう。

障害年金、はなかなか難しいです。

年金自体、制度が分かりにくいのですが、

障害年金になると、

どのような症状ならもらえるのかという判断が難しいですし、

必ずそろえなければいけない書類がいくつかあったりして、

結構ハードルが高いのではないかと思います。

特に、精神障害のある方にとっては

自分ひとりで請求の手続きをするのは大変だろうと思います。

もういいか…と諦めてしまう人も多いようです。

しかし、障害年金をもらえるかどうかで

生活はかなり違うと思います。

生活保護はやはり何かと制約もありますし、

働きながらでも障害厚生年金3級ならもらえたりしますので、

会社の障害者枠で勤務しながら障害年金を受給されている方も多くいらっしゃいます。

なので、よく分からないからといって諦めず、

まずは受給できないかどうか年金事務所や社会保険労務士などに

相談してみることが大事です。

では、簡単に障害年金について説明していきたいと思います。

◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇

まずは、いくらもらえるのか？ですが、

その方が、障害基礎年金のみか障害厚生年金ももらえるのか、で

違ってきます。

このブログは基本的に職場のメンタルヘルスをテーマに書いていますので、

その方が障害厚生年金をもらえる要件を満たしている、と仮定すると、

１.・２級の場合は障害基礎年金＋障害厚生年金がもらえますし、

３級の場合は障害厚生年金のみもらえます。

障害基礎年金の額は2級で778,500円（平成25年10月～）で、

もし高校生までの子供がいたら（20歳までの障害者の子供がいたら）

子の加算として1人あたり224,000円がプラスされます。（3人目からは74,600円です）

障害厚生年金の額は障害基礎年金のように一律ではありません。

その方の今までの報酬の額によって変わってきます。

たくさんお給料をもらっていた方はその分額は多くなります。

でも、3級の方は2級の様に障害基礎年金がありませんので、

最低保証額が定められています（583,900円）

障害厚生年金は基本的には

・月給の額・（H15.4～は＋ボーナスの額）

・厚生年金保険に加入していた月数

によって決定されるのですが、

若い人であればあまり加入期間が長くないため、

もらう額がとても少なくなってしまいますので、

25年未満の場合は25年とみなしてもらえます。

計算式は日本年金機構HPをご覧になるといいと思いますが、

「平均標準報酬月額」「平均標準報酬額」が分からないと計算できないので、

年金事務所にデータがありますので、

一度年金手帳を持って行って教えてもらうといいでしょう。

なお、生計を維持している（×扶養している）配偶者がいれば

224,000円が加算されます。

この生計維持とは所得が6,555,000円未満なので

配偶者がいればもらえる方は多いでしょう。

ただし、3級の場合は加算がつきません…

では、実際に額を計算してみます。

例：平成15年4月から採用され、平均標準報酬額が250,000円

　　2級で、　配偶者（専業主婦）と子供（3歳）を扶養している場合

障害基礎年金：778,500円＋224,000円＝1,002,500円

障害厚生年金：431,800円＋224,000円＝655,800円

合計：1,658,300円（年額）　138,191円（月額）

となります（おそらく…計算が間違っていたらすみません…）

ややこしいのですが、子の加算は障害基礎年金のみ、

配偶者の加算は障害厚生年金のみ、となります。

3級ならば配偶者も子も加算が無いし、

障害基礎年金ももらえないので、

額としては少ないですが、

最低保証もありますから、

障害厚生年金がもらえるか否かは大きいですよね。

「自立支援医療」を取り上げてみたいと思います。

自立支援医療とは、医療費を助成する制度なのですが、

簡単に説明すると、

精神科の病気で治療を受ける場合に

外来への通院、投薬等の

健康保険の自己負担割合が1割ですむ制度です。

普通は自己負担が3割ですから、

この制度が利用できるようになれば、

医療費をかなり削減させることができるでしょう。

では、対象者から見ていきたいと思います。

◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇◆◇

対象となる方は、

何らかの精神疾患により、通院による治療を続ける必要が

ある程度の状態の方です。

精神障害者保健福祉手帳と同じく、

すべての精神疾患が対象となります。

次に、医療の範囲としては、

精神疾患・精神障害や、

精神障害のために生じた病態（例えば、躁状態、抑うつ状態、幻覚妄想）に対して、

病院または診療所に入院しないで行われる医療が対象となります。

よって、次のようなものは対象外です。

　・入院の費用

　・医療保険が対象とならない治療（病院以外でのカウンセリングなど）

　・精神疾患や精神障害と関係のない医療費

自己負担は先ほど述べたように、1割です。

しかし、生活保護受給世帯や市町村民税非課税世帯は

上限額が設定されています。

また、所得が低い世帯以外でも

「重度かつ継続」に該当すれば、5000円～20000円の

上限額が設定されています。

この「重度かつ継続」の対象者ですが、

・医療保険の「多数該当」の方

　（直近1年間で「高額療養費」の支給を4回以上受けた人）

・次の１～５の精神疾患の方

　１．器質性精神障害（F0)

　　　　…認知症など

　２．精神作用物質使用による精神および行動の障害（F1）

　　　　…アルコール依存症、薬物依存症など

　３．統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害（F2）

　４．気分障害(F3）

　　　　…うつ病、躁うつ病など

　５．てんかん(G40)

・入院によらない計画的かつ集中的な精神医療が続けて必要であると

　3年以上精神医療を経験している医師に判断された方

となります。

さて、手続きですが、

申請は市町村の担当窓口になります。

前回の精神障害者保健福祉手帳と同じく、

審査など管轄は都道府県になりますから、

「受給者証」の交付は１～2カ月くらいはかかると思っていた方がいいと思います。

医療を受ける際は、通常の保険証と一緒に

この「受給者証」と｢自己負担上限額管理票」を

受診の度に医療機関に提出するようになります。

ところで、この自立支援医療の制度が使えるのは

｢指定自立支援医療機関」のみとなります。

多くの精神科の医療機関は基本的に対象とはなってはいますが、

すべて、ではないので注意が必要です。

また、この｢指定自立支援医療機関」の中から

自分がかかる医療機関をあらかじめ指定しておかなければなりません。

病院は1か所、薬局は2か所まで指定できるはずなので、

もし、それ以外の医療機関にかかった場合は

通常通り3割負担となります。

よって、転院する場合は手続きが必要となります。（変更届・患者表の移転）

受給者証は有効期限は1年です。

しかし、2回に1回は医師の診断書の省略ができます。

診断書も1000円～5000円ほどかかりますから、

2年に1度だと、助かりますよね。

この制度は、該当する方も結構いらっしゃると思うのですが、

精神科に通院していても知らないという方も多いようなので、

もっと周知をすればよいのになぁ、と思います。

利用できる制度（医療や福祉）などについて

人事労務担当者が知っておくとよいものを取り上げていこうと思います。

メンタルヘルス疾患を患って、治癒後に元の職場に戻ったとしても

職務遂行能力が落ちてしまっており、以前と同じ仕事はできないという場合もあります。

その場合、

話し合いの結果退職してもらうこともあるでしょうし、

雇用を継続する場合は、

以前の仕事と比べて、内容・量・責任の面で軽減した業務についてもらうこともあります。

軽減業務についてもらう場合は、会社の規模にもよりますが、

小さい会社なら、賃金を引き下げることについて会社と労働者が話し合うことも多いと思います。

（以前のブログで書いたように→就業規則⑥、

　減給は、その労働者が職務給制度で採用していない限り、会社が勝手にすることは不可です。

　もし、減給する場合は双方で話し合いの結果、合意することが必要です）

しかし、退職でも減給でも、

労働者にとっては今後の生活が不安な中で、なかなか受け入れづらいところです。

ですが、人事労務担当者が医療・福祉に関して多少の説明ができると

労働者も今後の生活の見通しがつきやすくなり、視野も広がり、

会社との話し合いもスムーズにいく可能性も高くなります。

そこで今回から、

・精神障害者保健福祉手帳

・自立支援医療

・障害年金

について取り上げていこうと思います。

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精神障害者保健福祉手帳は、一定程度の精神障害者の状態にあることを認定するものです。

手帳を持っている方々には、様々な支援策が講じられいます。

また、もし従業員が精神障害者として認定されると、

障害者雇用促進法で定められている

障害者雇用率（一般の会社だと2％）の算定に含めることができます。

従業員数が200人以上の会社であれば、

雇用率を満たしていないと

不足人数につき一人当たり50000円（201人～300人規模なら40000円）を

障害者雇用納付金として徴収されますので、

ある程度の規模以上の会社なら、会社にもメリットがあります。

よって、障害者雇用として雇用を継続させるというのも一つの考え方です。

さて、対象となる方ですが、

何らかの精神障害により、長期にわたり日常生活への制約がある方、です。

そして、全ての精神障害が対象となります。

また、手帳を受けるためには、初診から6カ月以上経過していることが必要となります。

手帳の等級は1級から3級まであります。

1級…精神障害であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの

　　　　（おおむね障害年金1級に相当）

2級…精神障害であって、日常生活が著しい制限を受けるか、又は日常生活に著しい

　　　　制限を加えることを必要とする程度のもの

　　　　（おおむね障害年金2級に該当）

3級…精神障害であって、日常生活若しくは社会生活が制限を受けるか、又は

　　　　日常生活若しくは社会生活に制限を加えることを必要とする程度のもの

　　　　（おおむね障害年金3級に該当）

等級の判定は、以下を確認して行われます。

・精神疾患の存在の確認

・精神疾患（機能障害）の状態の確認

・能力障害の状態の確認

精神障害者保健福祉手帳をもちながら、会社で勤務するということになると

3級の場合がほとんどかと思われます。

3級の能力障害の状態とは、簡単に説明すると、

・1人で外出できるが、過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難。

・日常な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難が生じてくることもある。

・清潔保持は困難が少ない。

・対人交流は乏しくなく、ひきこもりがちではない。

・自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切にできないことがある。

・行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。

・金銭管理はおおむねできる。

といったところかと思います。

受けられるサービスとしては、

・所得税・住民税の控除

・相続税の控除

・自動車税・自動車取得税の軽減（1級のみ）

・NHK受信料の減免

以上の全国一律のサービスに加えて、

地域・事業者によって行われていることのあるサービスもあります。

例えば…

・鉄道・バス・タクシー等の運賃割引

・携帯電話料金の割引

・上下水道料金の割引

・心身障害者医療費助成

・公用施設の入場料等の割引

・福祉手当の支給

・軽自動車税の減免

・公営住宅の優先入居

などがあります。しかし、市町村によってまちまちなので、

住所地の市町村に確認した方がいいかと思います。

申請方法ですが、

市町村が担当窓口となります。

（審査は都道府県・政令指定都市の精神保健福祉センターですので、

　申請してから交付まで１～2カ月はかかると思っていた方がいいかもしれません）

必要なものは、

　・申請書

　・診断書（作成日が申請日より3カ月以内のもの）

　・障害年金を受給している場合は、証書の写し

　　（障害年金を受けていれば、必ず手帳は交付されますが、

　　　障害年金が受けられなかったからといって、

　　　交付されないというわけではありません。

　　　逆に、手帳を持っているからといって、

　　　必ず障害年金が受けられるというわけでもありません…）

　・本人の写真

以上です。

なお、家族や医療機関関係者等が代理で行うこともできます。

有効期間は交付日から2年が経過する日の属する月の末日です。

更新する場合は、有効期限の3カ月前から申請が可能です。

精神障害者保健福祉手帳をもっているからといって

本来何も不利益はないのですが、

会社勤めの方は、会社からの偏見を恐れて申請できるのに申請しない方も多いようです。

なので、人事労務担当者が取得を勧めることはそういう意味でも有益だと思います。

今回は、「睡眠」について取り上げようと思います。

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「睡眠」は、ストレスがあろうが無かろうが

私たちに欠かすことができないものです。

だからこそ、なんの問題もなく寝られるときはいいのですが、

一旦不眠症に陥ってしまうと、それが引き金となって

メンタル疾患への道を進んでしまうこともありますから、

「睡眠」をしっかりとる、心の健康を保つためには非常に重要です。

一般的にうつ病の方は、

不眠症の中でも、

何度も目が覚めてしまったり、早く目が覚めて再度寝られなくなったりする

「中途覚醒」や「早朝覚醒」が特徴的ですが、

うつ状態が軽度の場合は「入眠障害」、

つまり「寝付きの悪さ」を訴える方が多いようです。

寝付きの悪さの原因としては、

布団に入ってから考え事をしすぎてしまったり、

精神緊張と筋緊張が高まっている、ということがあるかと思います。

そして寝つきが悪いと、睡眠時間も十分に取れなかったりするため

当然寝起きもスッキリしません。

寝起きがスッキリしていない状態というのは

「理性が抑制され、感情が優位な状態」です。

理性を司る前頭葉の前頭前野の血流は低下しても、

感情を司る大脳辺縁系は、覚醒直後から十分な血流があり活発に働きます。

よって寝起きが悪いと感情的になりがちで、

朝会社に行きたくなくなったり、不機嫌になって家族に当たってしまったりして、

朝から、ストレスに満ちた生活になりやすくなってしまいます。

そこで、

「いかに寝つきをよくするか」が重要になるわけです。

では、その方法を考えていきましょう。

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①睡眠に入る状態（睡眠の第一段階）を意図的に作り出す

睡眠は、全部で４段階に分けることができますが

その中の第一段階である、一番浅い睡眠の状態を意図的に真似をすることで、

スムーズに第一段階に突入していける、というわけです。

そのために、

ⅰ）全身の力を抜く（特に、あごの力を抜く…あごに力が入っている人が多いので）

ⅱ）胸式呼吸

ⅲ）α波を減らす（頭の中のつぶやきを止める）

を実践してみましょう。

②睡眠環境を整える

起きている時は交感神経が優位で、寝るときは副交感神経が優位になりますが、

その交感神経から副交感神経への切り替えは最低２時間は必要と言われています。

そこで、副交感神経への切り替えをスムーズに行うために、

寝る前２～３時間はリラックスしてゆったりと過ごすことが大事になります。

お風呂は寝る直前に入るのではなく、早めに入っておき、

テレビやインターネットなど交感神経を刺激するようなものは避け、

リラックスしながら本でも読んだり音楽を聴いたりして過ごすのが理想的です。

なお、アルコールはあまり好ましくありません。

確かに、寝つきをよくするという効果はありますが、

アルコールを摂取していると眠りが浅くなります。

よって目が覚めやすくなり、何度も目を覚ましてしまう「中途覚醒」に悩まされる結果となります。

脳や身体の疲れを回復させるのに重要なノンレム睡眠が阻害され、

寝ても疲れが取れない状態のまま、また一日を過ごすことになります。

さらに、不眠症だけでなく、アルコール依存症を招くことにもなってしまいますので、

寝られないからお酒を飲む、という習慣はやめましょう。

③日頃から日々のリズムの規則性を意識する

起きる時間を毎日決まった時間にします。

寝る時間も一定にするのが望ましいですが、

例え布団に同じ時間に入ったとしても、すんなり寝られるとは限りませんから、

絶対○時に寝なければならないと考える必要はないと思います。

寝つきの悪い人は、「明日の仕事に差し障るから、寝なきゃ、寝なきゃ」

と布団の中で考えてしまいがちですが、

そう考えれば考えるほどα波からθ波の切り替えが難しくなります。

それで、寝るのも遅くなり朝起きるのも遅くなって生活のリズムが崩れてしまうのが

一番望ましくありません。

なので、寝る時間は多少寛容に眠くなれば寝ればいいくらいの気持ちで、

起きる時間の方は一定にすることを心掛けるといいと思います。

また、前回のブログで書きましたが、

メラトニンというホルモンによって睡眠のリズムが作られますが、

太陽の光を浴びることでメラトニンが分泌されますので、

朝、積極的に太陽の光を浴びることも寝つきをよくするポイントかと思います。

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さて、寝つきが悪いということで

「睡眠薬」を飲むという方もおられるかと思います。

しかし、睡眠薬は依存が形成されやすいので注意が必要です。

現在、睡眠薬は「ベンゾジアゼピン系」が主流ですが、

このベンゾジアゼピン系というのは、依存が形成されやすいと言われています。

（抗不安薬もベンゾジアゼピン系のものは依存しやすいです）

よって、なるべく服用しないのが一番なのですが、

既に服用している場合は、止めるときは「ゆっくりと減らす」ことが大事です。

睡眠薬は作用によって、

超短時間作用型・短時間作用型・中間作用型・長時間作用型に分けられますが、

超短・短時間型は量を徐々に減らす、

長時間型は服薬回数を徐々に減らす、

多種類を服用している場合は、種類を絞ってから中止していく、

という方法をとると良いようです。

認知行動療法を取り上げました。

今回は、ストレス対処行動の一つ、

「運動」について書いていこうと思います。

ストレスには運動がいい、というのは

皆さん何となく見聞きしたことがあると思います。

身体を動かして汗をかくと気持ちいいし、

球技などを仲間と一緒にすれば、何より楽しいですし、

マラソンなど達成感を伴うものは、自信につながります。

運動はこのようにたくさんの「快」をもたらしてくれるために

ストレス軽減に役立つと言えます。

また、

身体を思いっきり動かしている時はそちらに集中するので

その間、嫌なことを忘れることもできます。

さらに、「脳」という側面から見ても、

運動（身体を動かす）ということは、

脳（特に前頭葉）の活性化につながるため

脳の機能低下を防ぐという意味から、

ストレス対処、メンタル疾患の予防に効果があると考えられています。

というのも、例えばうつ病は脳の機能低下によって生じます。

具体的には、脳内のドーパミン、ノルアドレナリン、セロトニンの

減少が関係していると言われています。

よって、普段から身体を動かして、脳の前頭葉を活性化しておくことで

脳の機能低下から引き起こされる

様々なメンタル疾患を予防できるというわけです。

しかし、運動となると

おっくうでなかなか取りかかれないという方も多いと思います。

「やらなきゃ」という気持ちがかえってストレスになってしまっては意味がありません。

ですが、運動といっても、身体を動かすという目的が果たせていれば

脳の活性化には十分に有効です。

「ジョギング」でなくても、「散歩」でいいのです。

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散歩すると全身の血流がよくなります。

結果、脳の血流もよくなります。

また、外を散歩すると、景色を見て、音を聴きます。何らかの匂いも嗅ぐことでしょう。

つまり、視覚・聴覚・嗅覚をフル活用して、

脳は立体的な情報を集めようとしているのです。

こうして、脳にたくさんの情報を取り入れることができます。

パソコンでインターネット検索をしていると、

たくさんの情報に触れて、脳がフル活動しているような気がしますが、

実は「視覚」からしか情報を取り入れておらず、しかも平面的な情報だけで、、

脳の使い方としては小さく偏っており、脳は活発に働いてはいません。

よって、外に出て散歩するということは、

あまりたいした運動ではない気がしますが、実は脳を活性化させることができるのです。

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散歩なら、特に「朝」がおススメです。

理由は、「朝の太陽を浴びることができるから」です。

太陽の光を浴びると、催眠作用のあるメラトニンというホルモンが

１４～１５時間後に分泌が開始されます。

つまり、朝の６時半に太陽の光を浴びると、

夜の９時から１０時頃にメラトニンの分泌が始まり眠くなってくるのです。

こうして朝に太陽の光を浴びることによって、睡眠サイクルを整えることができます。

生活リズムの安定は、

脳の活動状態を安定させるという点でも、

うつ病などの引き金になる不眠症を予防するという点でも、非常に重要です。

また、直接太陽の光を浴びるとセロトニンの分泌量も増えます。

このセロトニンが分泌されているセロトニン神経は、

ストレス耐性と関係があると言われています。

というのも、セロトニン神経が以下の機能を持つと考えられているからです。

①脳に覚醒をもたらす

　朝目覚めると、すぐにセロトニン神経のインパルスが規則的に発せられることにより

　頭がスッキリした状態となる。もし、セロトニン神経の働きが不十分であると、

　いわゆる寝起きが悪いという状態になる。

②平常心の維持

　ドーパミン神経やノルアドレナリン神経の過興奮を抑え、

　脳のバランスを整え、平常心をもたらす

③交感神経の適度な興奮

　副交感神経から交感神経へのスイッチングに重要な働きをする

④痛みの軽減

　痛みに対して過剰に反応しないように調整する働きをする

⑤良い姿勢の維持

　抗重力筋につながる運動神経に刺激を与え、姿勢をピンとさせる働きをする

よって、このような機能を持つセロトニン神経が活性化されていれば

平常心を保ちながら、うまくストレスを受け流して行くことができると思われます。

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セロトニン神経の活性化は、先ほど書いたように

「太陽の光を浴びること」によってセロトニンの分泌量を増やすことと、

もうひとつ、

「リズム運動」でも活性化させることができます。

「リズム運動」とは、一定のリズムを刻みながら身体を動かすことです。

つまり、リズムを刻んで身体を動かすものなら何でも構いません。

散歩でも、ジョギングでも、エアロビでも、

音楽を聴きながら身体を揺するだけでも十分に効果があると言われています。

このような理由から、運動をすることはストレス軽減・ストレス耐性を高めることにつながります。

私たち現代人は、車や公共交通機関の発達で

どうしても運動不足になりがちですが、

運動不足から生じる身体の不調が

脳に影響することで、脳の機能低下を起こし、

うつ病などのメンタル疾患につながることもあるので、

やはり適度に身体を動かすことは大事です。

しかし、嫌々仕方なくしたのでは「脳」もストレスを感じてしまいますから、

自分が、楽しいな、心地よいな、と思える運動を選べば、

ドーパミン神経も活性化されて、良い結果をもたらすのでないかなと思います。

認知行動療法①において、

「行動」や「考え」を一度整理してみることで、それを手がかりとして、

自分のニーズ（自分に欠けているもの・求めているもの）を導き出すことができる、

また、目標（こうなりたい！、こうしたい！）を定めることもできる、

ということをお話ししました。

では、これはどういうことかを

具体例を用いて説明していきたいと思います。

サラリーマンのAさんがいます。

彼は本日デートのため、急いで何とか仕事を終わらせて定時で帰る予定です。

しかし、終業時間直前になって上司に急な残業を頼まれてしまいました。

明後日の会議の資料に訂正箇所があるとのことですが、

短気な上司なので、今日直しておきたいとのこと。

Aさんは、普段からこの上司が苦手です。

“明日でもいいんじゃぁ？？しかもなんで僕？？”

と心の中はモヤモヤでいっぱいでしたが、

結局はっきり断ることもできず、いつものように引き受けてしまいました…

では、彼の行動を見ていきましょう。

行動…残業を断れず、引き受ける

行動のきっかけ…終業時間前のみんな帰る準備をしているオフィス

　　　　　　　　　　（Aさんは仕事を終わらせるため、一生懸命パソコンに向かっていた時）

行動の結果…デートができなかった（恋人にかなり怒られた）

　　　　　　　　　上司にねちねち嫌みを言われずに済んだ

行動の役割…上司にねちねち嫌みを言われることの回避

次に、Aさんの考えを見ていきましょう。

自動思考…「残業断ったら、上司に嫌みを言われるだろう」

　　　　　　　「恋人なら、仕事でデートに行けないわけだから、許してくれるかな？」

　　　　　　　「あの上司、普段僕の事を評価してない気がする」

　　　　　　　「ここで、残業を引き受けたら、僕の株が少しは上がる？いや上がらないな…」

　　　　　　　「要領の悪い僕ばっかり、貧乏くじひくんだよな…」

　　　　　　　「恋人にかわいそうな思いをさせてしまったな…俺は情けないな」

さて、Aさんの行動や認知を見ると、

彼は、上司に嫌みを言われたくなくて、

つまり上司に嫌われたくなくて、残業を引き受けるという行動を起こしていることが分かります。

しかし、Aさん本人はその行動をしてよかったとは思っていません。

要領よくできない自分に嫌悪感を抱き、

恋人に対しても罪悪感を抱いています。

では、この場合のAさんのニーズは何でしょうか？

ニーズとは、

「人が生活を営む上で必要な要素のうち、満たされていないと感じているもの」です。

Aさんは、

・人からどう評価されているかということばかりを気にせず、

　自分の意思をしっかり持っている人になりたい

・はっきりと自分の意見を言える人になりたい

というニーズがあるように思われます。

以上から、

Aさんは同じ役割を持った行動でかつニーズを満たしている行動、

「角を立てずに、残業をうまくことわる」という行動を、

次回上司から残業を頼まれた時にできたら、よさそうです。

（ちなみに、この場合は↑前に紹介したアサーションが有効かと思われます。）

ニーズを把握すると、このように目標がみえてきます。

目標は、抽象的なボヤ～っとしたものよりも、

具体的なものの方が行動が起こしやすいのでよいと思います。

では目標を立てる場合のポイントをいくつか挙げてみます。

①具体的な目標

②できそうな目標

③生活と結びついた目標

④「しない」よりも「する」目標

⑤「自分」を主語にした目標

⑥定期的に続けられる目標

⑦自分で決めた目標

これらのポイントを押さえていると、挫折しにくく、達成しやすい目標を

設定できるかと思います。

例えば運動でダイエットをする時、

ランニングは気が重くても、通勤で一駅分歩くならできそうな気がします。

目標の道筋は、スモールステップが大事です。

このように、「認知行動療法」を取り入れると、

つかみどころのなかった、自分の気持ちや行動が少し理解でき、

「なりたい自分」になるため、具体的な行動にうつすことができます。

ストレスを対処するには、とても効果的のように思います。