人をはじめとするすべての生きとし生けるものは、必ず最期を迎えます。銀河や太陽は言うまでもなく会社、病院もその限りではありません。

　ここでは「病院」にテーマを絞ってお話していきましょう。

　かつて高度経済成長期、民間及び公共の病院の病床数増加の政策の下、申請すれば病床が手に入る時代がありました。ここで言う病院は200床ないし20床以上の中小個人病院のことです。

　さすがに令和の現代は「増床」は基本的に認められませんが、例外的に認めれられる場合があります。(ここではその内容は割愛させていただきます)

　繰り返しますがかつての高度経済成長期、病院でも診療所でも希望すればするだけの数の病床を得ることができる、そんな時代がありました。

　ある診療所は、19床を得て有料診療所へ、資金や組織力のある病院は690床得て巨大病院となりました。病床は医療の収入源であって診療報酬も高く、国民皆保険のもと「病院にいけばなんとかなる。」、「病院に入院すればずっと安心。」という神話もこの時代にできたものでしょう。

　そんな時代が進み1980年代、医療費はうなぎ登りとなり皮肉にも国庫を圧迫するようになりますが、さらにその背景で国民は医療の恩恵を受け日本は世界一の長寿国となります。

　自分で自分の国を締めることになった我が国は、1990年代になると遂に医療費削減に舵を切ります。そしてその状況が現在に至っているのです。

　令和の現代、中小病院や有床診療所の増床時の創立者は世代が変わり、国策の変更も相まって病院などの収益や経営は息づまりを見せています。

　特記すべき問題は、このままでは、ほとんどの有床診療所の病床は稼働することなくせっかくのベッドは埃をかぶり眠ってしまうということです。

　100床クラスの中小病院は息子へ代変わりするかまたは閉院し、かつての繁栄を失い、急性期病院や専門性の高い病院からの転院先として慢性期患者を受け入れることで細々と経営をしています。

　ここで注目したいのが中小病院の後継者です。生物の本能のなせる業か後継者（医師でなければならない）を世襲で選ぶ病院経営者が多くあり、その病院組織は老いさらばへて膿がたまっている場合が多い。

　赤字経営でも過去の資産を切り崩し、何とか経営している現状のなんと多いことか。理由として分かりやすいのが、コロナを初めとする疾病の構造変化や診療報酬の改正など、社会情勢の変化についていけない経営者が多い。

　断っておくが私が話しをしているのは一般的に個人経営の中小病院から有床診療所であり、公立や大学附属病院など数百床の病院のことではない。後者はおいおい述べていきたいと思う。

　こうして経営難から、または経営者の子供たちが後継者とならず勤務医として一生を終え、中小病院から有床診療所は数を減らし、場合によってはＭ＆Ａによる併合吸収される場合もあります。

　アメリカに比べ日本は中小病院が病院の約半数を占め（アメリカは２割）競争原理が働かない体質というのも病院の最後の姿を目の当たりにする一因でしょう。

「地域医療構想」の本当のねらい

「地域医療構想」と聞きなれない言葉が出てきました。難しいことではありません。

　厚労省のＨＰやいろいろな本を読んでみると「将来2025年、必要ない病床は無くして医療費を削減しよう」ということです。

詳しく説明すると各医療圏(都道府県をいくつかに分割した)でそれぞれの病院に2025年以降、将来どんな病院を目指すか必ず4つのうちから選びなさいということです。その4つを羅列します。

①高度急性期 

②急性期 

③回復期

④慢性期

　この4つは各都道府県の人口構造や医療資源により計算されたものですが各医療圏は①②の急性期が足りないだとか、③回復期が足りないなどと各々が把握して理想の病床数にあわせつつあります。ただ、大病院が多くある地域の場合は①②は役割はできるでしょうが、中小病院が多く人口の少ない高齢化の進んだ医療圏は助かる人達の命が失われることも考えられます。(実際にそのような例は起きています)

　また、もう1つの地域医療構想の目的(こちらは露骨)は「休眠している病床は国が買います」と言い切っていることです。病棟の売買はしてはいけません！！と言っている当の本人である国が買い取るなんて少しおかしいですよね！？ちなみにお値段はというと稼働率からすると20万から200万/床でした(厚労省資料)。

　大病院・中小病院のほとんどは休眠病床を数百床もっており徐々に国に売却されています。

　つまり、地域医療構想は「少ない病床を効率よく使おうね！」ということではなく病床の削減、ましてや医療費の削減だったのです。初めにお話しした病院のM＆Aや事業承継の難易度が高くなったのです。

　大都市圏ではすべての病床区分は必要数確保されていますが過疎化が進む地方はどうでしょう。地域包括ケアシステムは生まれ育ったところで安心して一生を過ごすのが立て前でしたが、地域医療構想は都市部ではともかく地方では成立しないのです。

　４つの病床区分は必要数で揃える、そして足りない病床は各医療圏で2025年を目標として揃えていきましょうというのがこれまでのまとめでした。

　そしてさらに重要な病院M＆Aが今までと異なった点を述べましょう。舌を噛みそうな会議迷惑「医療機能分化連携推進部会」(以下調整会議といいます)、この会議の名目は病棟区分・病棟を確保するのが目的ですが、実はM＆Aを妨害するイベントです。参加者は県の関係職員、名医師長、薬剤師会長などなど…

　私の出席した会議は病院の合併増床案件でしたが、某医師会長より暴言を吐かれ、会議は紛糾し最後の話まで聞くに耐えないものでした。(ちなみに案件自体は全会一致で可決されるそうです)

　まとめると「調整会議」は医師会主導のものであり、合併・併合を嫌う医師会にとって本来の名目である病床区分よりも「出る杭を打つ場」となってしまっているのです。

　しかしこれで病院のM＆Aができなくなったわけではありません。以下、病院や有床診療所のM＆Aのコツを伝授いたしましょう。

今まで通りではダメ！！「調整会議を踏まえた」病院M＆A

　当医療事業センターは2014年発足以来100件以上の事業継承・病院統合を行ってきました。

もちろん2020年からは調整会議開始後も数多くのノウハウがあります。

数多くの依頼者様から、

「M＆Aにより我が病院の弱い部分が補強できて、新規の患者開拓でき収益好調です」

「私も歳で病院経営を辞めようかと思っていたが、退職金を貰い悠々自適の生活をしています」など、嬉しい声を頂いております。

　経営者の皆さん、私も中小病院経営者の一人として将来に不安を抱え日々過ごしております。

・この先の経営が心配

・後継者はどうしよう

・病院職員の補強がしたい

・診療報酬改定について行っているのだろうか

・わが病院の組織の人員配置は適正か

など心配事はありませんか？

【著者紹介】村崎 京（むらさき　けい）

　昨今の、複雑で変わり続ける医療介護行政の中、実際の医療の世界で経営学を学び、医療法人での病院や診療所、介護事業を経営。その後その経験を活かしコンサルタント業に転身。
　これまで病院、診療所の経営危機を救うべくM&Aや病院改革を行い、瀕死の病院に生命を注ぎ込んだこと数知れず。調整会議のコーディネイトを行い、多くの経営者から「病院再建請負人」と呼ばれている。
　　　　　　　　　　　　　　村崎事業承継センター　
　　　　救急科専門医　　
　　　　所長　村崎 京

　　　　性別男性　血液型B

【当法人の事業の概要】

某地方都市にて10年前に狭い診療所から出発。

固定の患者が付いていた訳でもなく、その地域でぽつりと開業したいわゆる「パラシュート開業」だった。着実に患者を増やして規模を拡大、病院の合併、有床診療所の合併を経て10年後の現在では

①センター病院　緩和ケア20床、

　　　　　　　　地域包括ケア病院19床

　　　　　　　（コロナ病棟8床）

②地域包括ケア病棟/病院　48床

③定期巡回訪問介護看護事業所

④居宅介護支援事業所

⑤住宅型有料ホーム5棟（全232床）

⑥通所リハビリテーション事業　1ヶ所

⑦通所介護事業　3ヵ所

⑧訪問看護ステーション2ヵ所

訪問診療者数600人　職員数500人　となる。

　地域医療構想が2014年に策定されてから病院のM&Aはそれまでのやり方と全く異なる様相を呈しています。

　医療以外の世界も合併併合の波が押し寄せているが、基本的に医師会は時代の流れに逆行していると言える。ほそぼそと経営している診療所の経営に影響するからだ。

　それゆえ医師会は成長する組織を嫌い阻止し、また、本来なら敵対する厚生局と迎合する事をも厭いません。

　今回は我々が関わった案件で大変苦労した案件を紹介いたしましょう。

　２０床の小さな病院（以下Ｃ病院）ですが患者は４人、毎月２００万円の赤字を出し理事長は経営の意欲を失っていた。薬剤師もおらず、医師当直体制もなく、常勤医師は１名のみでした。

　Ｃ病院は診療報酬（国保・社保）を怪しい業者に担保にとられ、まさに風前の灯であった。

　ここではまず最初に私たちは、業者と交渉し未払金を支払えば診療報酬を返してくれることを確約させた。

　そして次に、承継病院と融資の銀行を捜しだし、１億８０００万円（抵当権抹消）を担保として取られていた診療報酬を返してもらう分、４０００万円の融資を受けた。

　この案件で、承継病院も銀行も比較的速やかに見つけられた理由としては、診療報酬が高い緩和ケア病棟であったからであろう。

　現在は経営者が変わり満床で経営高い利益を生んでいる。

　ちなみに…

　ここでも医師会は救済の手を差し伸べてはおらず、高い医師会費を支払っているＣ病院は倒産を待つだけであったのは言うまでもない。

１９床有床診療所事業承継

　１９床有床診療所（以下B診）、2ヶ月前に院長が急逝した。病棟は使用しておらず数年は外来診療のみで経営していた。　医師会はもちろん他院からの救済もなく、良心的な非常勤医師単独で診療を継続していた。経営は閉院風前の灯火であった。私たちの紹介で病棟の合併希望でA病院が手を挙げた。

　まず最初に、B診から不動産土地建物（病棟の価値も含む）を１億２０００万円で買い取った。

　そして、県の医療指導課にA病院１９床の合併（A病院は１９床増床）を申請、保健所とも打ち合わせを行い許可を得た。

　該当地区の医師会の多少の反対はあったが『医療区分③回復期』が若干不足していたため「調整会議の必要なし」となり事なきを得る。

　その後、６ヶ月の外来診療を細々と続け大手不動産業者がB診の土地建物を売却、売却価格は買値の１億２０００万円であった。

　病棟の売買は実質禁止されているが実質タダとなった。

　後で聞いた話だが、該当地区医師会の反対の理由は、地区内の理事や会員で自分の病院に増床したいという思惑があったからとのことだった。

　この案件での事業承継のポイントは以下の３つである。

①資金力があれば土地建物を購入し他からの干渉が入らないようにする

②病棟の医療区分が少なくないといけない

③B診は院長がご逝去されており病床が移動した後も外来診療を続けなければならない

　③に関しては今後またここで理由を述べていこうと思う。

中小病院の崩壊の危機　

　　　　　　～地域包括ケアの最大の弱点～

　なぜ私がこの内容を書こうとした理由は現在の医療の重大な危機感を感じるためです。

　国民には故意に知らされていません。知ったら行政機関だけではなく医療機関に強い不信を持つからです。

　私が敢えてここに書く理由はみんなが現状を知っていただき賢く動いてほしいからです。自分のことや大事な家族のこととして受け止めてほしいからです。

１．はじめに

～人の幸せを考えない行政～

　病院や診療所に行くと保険証を提示を求められます。後期高齢者は１割負担、若い人たちは３割負担と比較的安く受診できます。

　その他は私たちが給与から天引きされている健康保険から支給されています。健康保険は国民が私たちの健康のためにプールしている私たちのお金です。

　逆の立場から考えると自己負担が少ないならば病院や診療所に行きやすく医療側が収益をあげやすいのです。これを医療費といいます。

　現在、日本国民の医療費は年間８０兆円と言われ年々増加しています。医療費増加に対しストップをかける行政機関が厚生局です。厚生局が「医療費を使うな」と圧力を医療機関にかけてきます。どう考えても必要な医療費にも圧力をかけてきます。保険医療機関停止処分をちらつかせて議員の手が及ばない診療所の院長の心を傷つけてきます。数年前の、鳥取県のとある病院院長の自殺は皆さんの記憶に新しいことでしょう。

　この領域は日本で数少ない、民主主義が通らないところなのです。

　そんなことでは、行政の機嫌をうかがっているだけで本物のいい医療をすることはできないでしょう。

２．日本の医療制度

時代の流れは無駄な病床を廃止していくことです。将来の必要病床数を決定している地域医療構想決まりがあります。都道府県に申請すれば病床の合併統合が可能でした。しかし2015年より地域の「医師会」の全会一致の許可がいるようになりました。

これを決める会議が悪名高い「医療機能分化連携推進会議（いわゆる調整会議）」です。

現在、会員の高齢化による経営悪化、もともと小規模の病院の多い経営悪化した病院に合併統合による健全化に否定的なのです。

　ここで少しおかしなことに気づきましたか？？

　医師会は国民の生活を守る医師の代表集団でなく「医師の利益を守る」集団です。

【一番オミクロン株を診てないがコメントを要求される東京医師会オミ会長】

病棟をもっていない診療所の経営者である医師会幹部は経営統合に対しては断じて「NO！！」なのです。病棟が少なくなるとき一番困るのは私たち国民なのです。

３．地域包括ケアの限界

2012年より国は地域包括ケアを挙げました。

これは医療費、介護保険料削減、ボランティアの重視など現実離れした政策です。

（ご存じかと思いますが）

人口が多い都市、医療圏では機能するかもしれませんが小さい医療圏では必ず失敗します。

もう一度言います。必ず失敗します。

その理由は医療資源の少なさです。

ある県を一例として出します。

　医療圏ごと①高度急性期②急性期③回復期④慢性期の病院の役割分担を病院に課しています。

人口が少ない医療圏は全く需要が間に合っていない、言い換えれば分類上必要なベッドが足りず外来の患者が行く当てがないのです。

特に③回復期病床は不足しており退院することができない、退院する先がない状態です。

大都市は役割分担を議論せず紙に書いて提出して終わり～というだけの病院が多々あったと伺っています。小さい医療圏は間違いなく医療難民が発生するでしょう。

４．中小病院経営と限界

　まずは多くの医療機関の病院経営について書きます。医療法人のトップ（理事長）は医師もしくは歯科医師でなくてはなりません。（医療法第2章十条）

　さらに医師は「企業の社長」であっても医療の第一線で働き経営をつかさどりいつも多忙です。体調を崩されている方が５０％以上といわれています。

　私の経験から両方（経営、臨床）をうまく回すことは不可能です。なぜならいずれも仕事量や責務が大きすぎるからです。

　医療情勢も猫の目のようにコロコロ変わります。それを一生続けられますか？？

　答えはおのずからNoです（私も無理）

どこもハゲの事務長とデブの看護師長が経営を行っているのです。（一部です笑）

こういうデータがあります

　アメリカの病院は個人病院が２～３割です。個人病院は比較的小さな中小病院と思ってください。

　日本は５０％が個人病院です。世界的に見ても日本の病院は経営母体が小さく軟弱です。何がそうさせているか勘のいいひとは気づいているかもしれません。

　病院は世襲で跡継ぎを決めることが多いです。理事長として自分の息子に世襲したら相続税がかかりません。医療法人は株式の動きがはないんです。

現在、地域の中小病院は危機に瀕しています。医師会は病床の合併や病院のM&Aには否定的です。だからと言って代案はありません。医師会はいまだに有床診療所の位置づけさえもはっきりさせていません。

　病床は蘇ります。

そこで働く看護師や入院する数多くの患者も帰ってきます。

　私たちには前述した医師会、調整会議、厚生局を押しのけ病床を甦らした経験が多数あります。

　もう一度言います。病床は蘇ります。

　そして病院は蘇ります。

　もし、該当する病院や診療所がありましたら地域のために活用してみませんか。