しかし

一昨日より40℃前後の発熱、クーリングをしてもすぐにはずしてしまう状態で、かなり興奮しています。スタッフ2名体制とし、一人は付きっ切りと指示しました。どことなくだるそうではあるが、フィジカルアセスメントを行っても所見なし（すこし腹部にディフェンスが見られましたが、正常に近かった）。家族に連絡しても「様子見てください」と・・・

朝になっても解熱せず。家族・主治医と連絡を取り、通院へ。なんと診断は「胆のう炎」

入院日に面会に行きましたが、会話している途中は穏やか・・・しかし退席すると叫びだします。後ろ髪を引かれる思い出で帰宅。

　医師には夜間不眠とせん妄に対する薬物療法を、精神科医師と相談していただくよう依頼しておきました。

しかし、なんと本日「よくなったので金曜日退院で」と・・・精神科の薬物療法について問うと、「何もしてないとの返答」・・・・「夜中に叫んで困るので、炎症所見も消えつつあるので退院」と言い切られてしまいました。

病院で夜中に叫んで困るのは理解できます。入院病棟が外科でしたから・・・しかし精神科医と相談し適切に薬物療法を行うのも病院で行う治療ではないのでしょうか？

こんなやり取りを医師や看護師と行っていたら、昨日と今日の貴重な私の休みは、泡となり無くなりました。どーしてくれるの。明日はがんばるぞ、受け入れ後の計画と準備を行います。

そういえば今月1日しか休んでないなー・・・

　病院は治療の場・・・仕方ないといえば仕方ないが、適度な薬剤調整をする場でもあるので、少々いたたまれない気持ちになりながら考えましたが、頓服の持ち玉は、リスパとマイスリーのみ・・・。

まず精神科医師と相談し頓服扱いに。しかし、急激に抗精神病薬は投与中止に出来ないので、まずマイスリを投与。しかし、まったく効果なく、夜間さけび続け周辺住人から苦情が・・・。

この利用者は認知症でもなく、入院加療により若干精神的退行（病院では十分に対応してもらえなかったのでしょうね）がみられ、そのために幼児的に昼夜かかわらず叫び、スタッフがそばにいると落ち着くという状態でした。

しかし、２４時間１対１で対応することは困難なので、もう一度精神科医と相談し、日中からムードスタビライザー（デパケンやテグレトールなど）の投与を提案しようと考え、通院担当のヘルパーにその旨を依頼したところ「また、精神科に行って、トロトロにするつもり」と激怒されてしまいました（ヘルパーも様々、薬で何とかしてくれという人と、精神科にかなり偏見があり精神科の薬を使うとろくなことがない、という両極端）。

高齢者に対する精神薬物療法は慎重にというのが私の考えであるが、一日中声が枯れるほど叫び、夜間も全不眠、なおかつ周辺の住人から変わり者と見られる状態になると、過沈静でなく、気分を少しでも安定できる薬剤を、医師と相談し模索したく、通院担当のヘルパーに提案したのですが激怒され、もらってきてくれた薬は以前と同じ・・・。

現在は、朝に持ち越さないよう夕食後にリスパダール0.5ｍｌ、寝る前にマイスリーを投与し、効果が現れる30分から1時間はそばについて入眠を確認してから退席するように、スタッフに指示し対応しています。現時点では昼夜叫ぶことも少なくなりました。しかし、高齢者は腎機能が良くない、排泄が遅れると過剰の効果を示し、過沈静になる恐れがあります。

次の診察は、私が立会い医師と相談するようにします。

ヘルパー任せで通院を行った自分の反省です。

みんな考えてみようよ・・・・一番つらいのは御本人です。安寧に生活できるように、スタッフの力、薬剤の力が必要だということを・・・・

今日は休みだったが雨だった。夕方晴れたので紅葉の撮影・・・ちょっと早かったか。

月末に京都に紅葉狩り生きたいなー・・・休みあるのかな？

しかし、洗車は出来ないなど趣味に悪影響を及ぼす。

最近忙しかったからなー・・・雨を見ながらボーとして、心身ともに休めなさいということなのでしょう。

台風が接近しています。通過するところは被害が心配です。警報が出たら避難してください。命が第一です。高齢者施設系にお勤めの皆さん。台風の進度と警報に注意し。入居者さんが安全に避難できるように体制を作っておいてください。よろしくお願いします。

心配だなー独居老人の人たち・・・

特に感染性胃腸炎のパンデミックは驚異的で、入居者・職員が次と感染していきます。

スタッフに対しては、感染管理の基本をもう一度確認をかねて勉強会を行います。

基本はガウンテクニック・汚物の処理、汚物で汚染されたところおよび衣服の消毒・そして何よりも日常の環境整備に伴う消毒です。それに付随して利用者の状態観察。簡単なようで、利用者が嘔吐等してしまうとパニックになるので、落ち着いて対応できるように指導したいと考えています。

心の中では、出来れば発症しないように・・・

今回の事例は、不穏から来る他者への攻撃性です。その不穏は、本人の主観的訴えを用いると「私にもかまってー」と叫ぶ程度で、他の利用者とスタッフが会話していると、老人車で突進してくるというものでした。

対応として「十分に接してください」と指示を出し経過を見たかったのですが、スタッフは「薬で何とかならないのですか」という反応・・・気分はわからないでもありませんが。

しかし高齢者の精神症状に対する薬物療法、特に認知症の薬物療法は慎重に行うべきと経験上（というのは製薬会社は周辺症状に効きますと広告を出しているので、製薬会社に対して効果があまり期待できないといえるほど、私にはエビデンスは無いので経験上と言います）考えています。

沈静系の薬剤を出した場合、過沈静になるだけでなく、食欲不振や便秘などの消化器症状など副作用が効果よりも先に出ます。特に過沈静になった場合、寝たきりになる恐れもあり、利用者のＡＤＬやＱＯＬを下げることにもなります。副作用による身体症状に気付かなければ問題も大きくなります。

しかし、対応しているのはスタッフ・・・無視は出来ません。医師と相談して沈静系の薬ではなく、気分の波を穏やかにする薬（いわゆるムードスタビライザーというものです）を処方していただくことにしました。

処方と同時に、スタッフにはもう一度「問題を起こしてから接するのではなく、普段からコミュニケーションを十分にとってください」と指示を出し、処方後１週間がたちました。

現在では気分も安定して穏やかになってきています。これはスタッフの対応なのか薬物の効果なのか、今はまだ判断できません。ちょうど血中濃度もピークに来ているころなので、ふらつき等のによる転倒をや身体的不調を観察するように指示し帰路に着きました。

今後の経過を観察し、主治医と相談していきたいと思います。

追伸：ＢＰＳＤは、薬剤を使用しなくても消失するケースがあります。もう少し経過を見ていきたかったです。認知症のＢＰＳＤ＝薬物療法という図式は少々崩してほしいですね。かかわりがすべてとは言いませんが、かかわりで消失するケースもたくさんありますから・・・

外で遊べない。

洗車出来ない。

バイク乗れない。

苦痛極まりない。しかし今日は昨日の仕事のトラブルのことを雨音を聞きながら考える良い時間が出来た。たまには休日の雨もよしとするか。

院外処方の場合、１包化され、なおかついつ服用するのか印字してある。この場合よほどのことがない限り、間違って服用することは無いであろう。

しかし、一部の開業医は、院外処方箋を出そうとせず、自分の医院から処方薬を患者に渡す。この場合大概がヒートの状態で２８日もしくは５６日分処方される。１種類の場合間違うことは少ないが５～６種類の場合、大体が間違って服用してしまう。

私たちのところでは、強制では無いが職員が薬物管理（ほとんど私）を行っているが、自分自身で管理したいと言う利用者に関しては、自己管理としている。ヒートの状態で自己管理した場合、Ａという薬は余っているが、Ｂという薬は足らないという現象が、処方終了前に起こってくる。自己管理したいという人に強制的に預かると、自尊心を傷つけることにもなるし、自分自身で薬を飲み、病状を安定させようとする気持ちをなくしてしまうなど問題が生じるように思える。

院外処方が主流のこの世の中、開業医も処方箋を発行し、調剤薬局に調剤を任し、間違えなく服薬できる対策を考えてほしいものである。

余談①開業医の場合、薬剤師がいない場合があり、看護師、最悪の場合事務員が処方薬を調剤することが多く、薬数が間違っていることが多いです。病院から出る前に日数分入っているか確認することを進めます。

余談②ヘルパーさんにお薬カレンダーに組み込んでもらっても、その利用者の能力にもよりますが、間違って飲んでいることが多いです。

しかし、在宅では、食事のカロリー制限を行っても、間食を行うので、当然血糖値は安定しません。

今回の症例は、家族が間食を持ってくるため、血糖値は簡易で測定して３００前後、高いときには５００を越えます。

糖尿病の治療は「将来に対する合併症の予防」だと考えています。

しかし、この症例は、病院を退院してから十分に食事制限を行っていなかったために、最近では血圧が安定しないなど自律神経症状、血糖値が安定しないことによる嘔吐などの消化器症状、四肢の感覚不良が起こってきています。

もうすでに合併症は出てきています。

ご本人の意思を尊重し、合併症が出ても食の欲求を満足させるのか、治療を優先して食事制限を行いこれ以上合併症の進行を予防するのか難しい問題です。

もう一度、家族・主治医と相談し今後の治療方向性を決定することが必要です。しかし、家族・本人の自己決定は難しいでしょう。かといって、合併症の恐ろしさを並べても不安をあおるだけです。

在宅における糖尿病を含む慢性疾患の管理は非常に難しい。家族にどのように説明するか作戦を練ります。

　最後に高齢者なのだから自由に・・・という意見は賛成できません。それは高齢者であっても適切にコントロールし、合併症を予防し、安寧に生活してほしいからです。

　作戦ねって明日もがんばります。

今日の朝、ほぼすべての創が完治していたはずが、どこで衝撃が加わったのか夕方には新しい創ができている。浮腫があるため皮膚も弱くなり、サージカルテープでは固定はできない。皮膚に負担をかけないように処置し固定して経過観察。病院で簡単なことが在宅では困難が生じる。解っていたことだが、利用者の身体的・心理的負担を考えると心が痛む。早く直して利用者の明るい顔が見たい。しかし、病院に受診しても在宅に応じた処置方法のアドバイスがないのも、病院の無責任さを感じる。愚痴言ってないで明日も創管理を行う。限界を言うのはまだ早い、やるべきことはすべてやる。（守秘の問題で画像が添付できませんが、アドバイスがあればお願いします）。