今日は実習記録のSOAPについて

説明したいと思います！

病院のカルテでの看護記録は

ほとんどがSOAPによって書かれています。

〜私を例として紹介〜

例)A氏 21歳 既往歴なし

S喉が痛い。

Oバイタル異常なし

   上記の訴えから咽頭痛あり

   喀痰、咳嗽あり

   咽頭部腫脹あり

   鼻汁なし

   wbc 5/26 7000 

           6/26 10000

A発熱はないが、喀痰、咳嗽見られ、咽頭痛、咽頭部の腫脹があることや、白血球数が上昇していることから、咽頭炎であると考えられる。

P咽頭炎の症状として、発熱が考えられるため、継続して体温の測定を行うとともに、咽頭部の腫脹軽減のため、アイスノンを使用したり、喀痰がしやすいようティッシュなどの環境整備を行う。また、咳嗽により、周囲への感染が起こらないよう感染予防行っていく。

※これは私の今の状態です(笑)

SOAPとは何か

S（subjective)   ：主観的情報

O（objective）  ： 客観的情報

A（assessment)： 評価 

P（plan）          ： 計画

つまり

S情報は患者または家族の話したこと

O情報は自分が見て得た情報

Aはそこからどのような疾患で

どのような症状がでていて、

これからどうなっていくのか

PはAに対して、何が必要なのか

どのように改善していくか

を記載していく。

疾患を診断するのはドクターでしょ？

と思うかもしれないが、

常に患者の側にいるのは看護師だ。

そのために今ある症状から何の疾患なのか

予測できなければならない。

今回の例は咽頭炎に多い、

発熱、咽頭痛、咽頭部の腫れを観察した。

同時に感冒症状(いわゆる風邪)も観察しておくことで、疾患を絞れるように情報を取っておいた。

これらは知らなければ書くことができないため、教科書や参考書を使って調べるしかありません！

分からないことがあれば、先生や身近にいる看護師、又は私に聞きましょう😝

DMお待ちしております！

Twitter: @nursing_arisa

『そろそろ国家試験対策の勉強をしたいけれど、

どこからはじめたらいいのか分からない！』

という方に、何を基準に勉強したらよいかをシェアしたいと思います！

"看護師国家試験 出題基準"

聞いたことありますか？

これ、厚生労働省のホームページに載ってるんです。

そのURLがこちら！

https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000002ylby-att/2r985200000311lx.pdf

つまり、全てこの中から

出題されるということです。

専門学校では配られる学校もありますが、

大学などは自分で調べて印刷しなければいけない学校も多いのではないでしょうか？