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Karman

◎風邪っぽいけど、風邪にしては鼻水,咳、咽頭痛といった風邪特有の症状がないとき。ムカムカして食欲がない、尿の色が黄色など。→急性肝炎を考える。
◎黄疸と柑皮症；柑皮症は白目が黄色くならない。
◎尿の色が黄色くなるのはビタミンB２のせい。
◎風邪っぽい女性はまず妊娠反応を尿検査で。安易に薬やXpはダメ。
◎急性腎盂腎炎は発熱以外にはっきりとした症状がないことも多い。
◎喉の痛みだけなら唾石症の可能性もあり。
◎喉の痛みで喉のところを外側から押すと痛がる→亜急性甲状腺炎。
◎コレステロールが低め＋期外収縮　→Basedow病。
◎Basedow病ではイソジン禁忌。薬の副作用で顆粒球減少なので喉の痛みがあるときは、免疫不全になっていないか注意。
◎甘草→偽アルドステロン→低カリウム血症、高血圧→周期性四肢麻痺。
◎葛根湯はお湯に溶かし生姜加え空腹時に飲むと効き目がよい。
◎吐き気のない突然の嘔吐は脳疾患を疑え。頭痛はなく嘔吐だけのSAHもありえる。
◎中年を過ぎてから急に便秘になったら大腸がんが隠れていないかチェック。
◎亜鉛不足の味覚障害は亜鉛服用から数ヶ月治るのに要する。
◎解離性大動脈瘤は腹痛や腰痛と誤診しやすい。
◎すい臓がんはただの腰痛,胃痛にも見えるので注意。
◎ただの肩こりかと思ったら肺がんや上腕骨の癌だったということも。
◎頭痛と発熱で髄膜炎疑い、しかしその割には元気で意識清明。→副鼻腔炎の可能性。
◎突然糖尿病になったのは不自然。その背後には膵臓がんが。膵臓がんが糖尿病を引き起こす。
◎原因不明の皮膚病は歯が原因のことも。→歯科金属疹
◎クインケ浮腫は本来皮膚病。蕁麻疹の仲間。血管神経性浮腫。
◎血沈が異常値なら癌、感染症、膠原病、血液疾患などが隠れていないか。


◎口内炎もざ瘡（膿疱性丘疹）も好中球の遊走能が活性化していることを示唆する。
◎口内炎と膿疱をセットで認めたら好中球が活性化しているベーチェット病の皮膚症状の可能性を考える。
◎DVT＋の割に臨床症状軽いならベーチェットなどの血管炎も考える。ベーチェットはあらゆるサイズの動脈系静脈系にも血管炎を起こす病気。
◎頚部痛、発熱、炎症反応では。髄膜炎、脊椎炎、PMRだけでなく→Crowned dens syndrome 軸椎歯突起の偽痛風発作も考える。
◎夜も眠れないような全身性疼痛をみたら骨転移を伴う悪性腫瘍を疑う。
◎長時間の発熱を伴う腰背部痛を見たらまず椎体炎を考える。慢性発熱とABTに反応ない腰背部痛をみたら結核性脊椎炎を疑う。
◎血沈高値でCRP低値なら高グロブリン血症を疑う。
◎腰痛。動くと悪くなるなら整形。動くとよくなるなら内科疾患。
◎発熱を伴う後頸部痛をみたら椎体炎、硬膜外腫瘍を疑う。MRIが陰性でも早期の椎体炎、硬膜外腫瘍を否定できない。椎体炎はほとんど血行性。連続する２椎体以上なら感染性を考慮（転移性腫瘍ではない）60％は黄ブ。次にグラム陰性桿菌。セファメジンかロセフィンを6w。

◎誤嚥性肺炎ではまずユナシンを。
◎軽症の院内肺炎でもユナシン可能。中等度以上ではゾシンを。
◎BLPAR,クレブシエラ、モラクセラ・カタラーリスではユナシン可能。
◎ペニシリン系抗菌薬では一日３～４回分割が正しい。
◎セフェム系は腸球菌には効かない。
◎抗真菌薬
フルコナゾール　FLCZ:ジフルカン、プロジフ。酵母様真菌のみ有効。カンジダ、クリプトコッカスに有効だが、アスペルギルスには無効。基本。
アムホテリシンB：ファンギゾン、アムビゾーム。発熱、頻脈、腎障害、低カリウムなど副作用多くて使いづらいが、アムビゾームは改良版で長期的に使える。低カリウム低マグネシウム血症のためにモニター必要。それなりに重症例。
ミカファンギギン；ファンガード。アスペルギルスとカンジダのみに有効。副作用少ないのがウリ。カンジダ血症が血培から疑われるとき。

オーグメンチン；緑膿菌を除く多くのグラム陰性菌、嫌気性菌に。憩室炎などの腹部感染症に。動物に噛まれた時。下痢が起こしやすいのが欠点。サワシリンと併用でちょうどよい比率。急性中耳炎や副鼻腔炎、軽症の肺炎などに。

バクタ：ST合剤。膀胱炎（UTI）、セフェムで治せない蜂窩織炎、ニューモシスチス肺炎予防の３つでつかう。

◎Spasm,冠攣縮性、器質的冠狭窄を欠く異型狭心症ではアダラートが一番切れ味が良い。アダラートが副作用で使いづらいなら、ヘルベッサー。Thirdとしてシグマート。
◎ジヒドロピリジン系のアダラートは心拍数を増大させるデメリット＋。
◎サンリズム：Naチャネル遮断のみのシンプルⅠc群。安全性高い。心房細動に対するFirst。
◎PSVTの停止にはワソランivでほとんど間に合う。
◎ヘルベッサー；ジルチアゼム。日本オリジナル。作用がマイルド。降圧作用もあると同時にやや心拍数を抑える傾向あり。やや頻脈傾向のある高血圧には心拍数を増加させるニフェジピン（アダラート）は使いづらいのでヘルベッサーの出番。しかし降圧作用は物足りなく、心拍数を増加させないカルシウム拮抗薬というポジションをアムロジンに奪われてしまった。とはいえ、心拍数を抑える作用はヘルベッサーの方がよい。ヘルベッサーの陰性変力作用のため、高齢者にβ遮断薬＋ヘルベッサーの組み合わせはちょい不安。β遮断薬を併用するならジヒドロピリジン系（アダラートやアムロジン）の方が安心。静注薬は大動脈解離の降圧にもつかう。急激に血圧が落ちることがないので安心、逆に重篤な高血圧緊急症では物足りない。
◎虚血性心疾患の３本柱：アスピリン、β遮断薬、ACE阻害薬。
◎バイアスピリン；腸溶性のアスピリン。胃炎や胃潰瘍のリスクを減らす。

◎「浸透圧mmHgを測定する」正確には浸透圧モル濃度（mmol/L）。
◎体液の浸透圧はどこでも同じ。
◎浸透圧は細胞内外で等しい。細胞内外で浸透圧差がないときは細胞内外の水の出入りがない。
◎100kcalに対して13mlの代謝水が発生する。
◎不感蒸泄；　皮膚：呼吸＝3:1程度
◎呼気中には34mg/Lの水分が含まれている。
◎Naの維持量：1.0~2.0mEq/kg/day
◎健常者に酢酸リンゲル投与すると1:1~2ぐらいで血漿:血管外液に分布する。これは従来いわれている1:3より小さい。しかし、出血などで脱水患者の場合、これより多くなる。
◎酢酸リンゲル液の血管内貯留率は出血した人で多い。
◎輸液量が同じでも輸液速度が速いと、血漿増量の最大量は多いが、持続時間が短い。ゆっくりいれると最大量の増加は少ないが、持続時間が長くなる。
◎出血時に輸液していなくてもHｂが下がるのは、組織間質から血管内への液の移動が発生して血液が薄められるためである。
◎一方、エピによって血圧が低下するが、これは交感神経ブロックによる血管拡張によるものなので、Hbはかわらない。血液量に変化はない。
◎エピで血圧低下した際には、酢酸リンゲル液輸液が血管内にとどまる割合が多い。


◎中枢性疾患（脳疾患など）では末梢は収縮しません。中枢性疾患の場合、血圧が上がり、末梢は温かい。発熱もしないし、徐脈傾向となる。もし、末梢が冷たく、湿っているとなったら首から上は除外。
◎冷や汗＋末梢の冷たさ＝循環血液量の低下。脳血管障害以外。ショックの鑑別をしなくてはいけない。
◎低酸素血症では頭痛を生じる。
◎冷や汗：交感神経の過緊張状態。手足を含めた発汗。末梢血管は収縮するために手足は冷たくなる。
◎赤沈が１時間で100mmを超える場合、PMR,myelomaを考える。赤沈は貧血や陽性荷電が多い時（例えばγグロブリン）に亢進。
◎一回のめまいの持続時間が１分以上ならBPPVは否定。
◎腹部CTはできれば造影したい。プレーンは情報が少ない。
◎仰臥位安静時や睡眠中に悪化する腰背部痛の鑑別診断としてはうつ病や仰臥位で悪化する後腹膜臓器疾患、脊髄圧迫病変（脊髄腫瘍、脊髄動静脈奇形、血腫）を考える。
◎クラビットは処方時に日光に浴びないように注意する。光線過敏。
◎三叉神経痛；飲食で誘発される。持続時間は数秒～せいぜい１分。
◎２G１P：２gravida1para,2グラビダ１パラ、２経妊１経産、２回妊娠して１回出産。

◎肺尖部：鎖骨より上部。上肺部；鎖骨より第２前肋間の先端の高さ。中肺部：第２前肋骨の先端の高さから第４前肋間の先端の高さまで。下肺部；第４前肋間の先端の高さより下方。

◎major fissure : 側面像にて。右では上中葉と下葉を。左では上葉と下葉を。Minor fissure ; 基本正面像にて。右のみ、上葉と中葉とを分けている。Fissureは正確には葉間線ではなく、葉間裂が正しい。

◎すりガラス陰影とは、肺野の濃度が上昇していて、しかもそこを通る血管陰影が辛うじて透けて見える状態。逆に、血管陰影が見えない場合は浸潤陰影といいます。

◎長引く咳で陰影があったら、まず肺結核を疑う。

◎胸郭外胸部圧迫法；肋骨を絞り込むように呼気にあわせて押す。

◎貧血の身体所見で最も信頼できるものは結膜環の蒼白　conjunctival rim pallor , 貧血＋なら下眼瞼の結膜手前の縁の色が奥の薄い肉色と同じ。貧血ない正常は手前の縁は明るい赤であり、奥側の肉色とは異なっている。

◎点状出血なら血小板や血管の異常(毛細血管性の出血に由来)
◎筋肉内関節内の出血なら凝固線溶系の異常。
◎リンパ節腫脹の３分の２は特異的非腫瘍性腫脹（伝染性単核球症、トキソプラズマ症、結核）、上気道感染症などに伴う非特異的反応性腫脹。悪性は１％に満たない。
◎妊婦の風邪を診たら、サイトメガロとパルボウイルスB19を疑え。風疹はワクチン可能。
◎高齢者の貧血をみたら消化管カルチなどによる出血を考えよう。
◎高度の大球性貧血をみたらまず悪性貧血と胃切除後貧血を疑う。
◎網赤血球が増加していたら、まず急性出血と溶血性貧血（AIHAや球状）を疑う。
◎異型リンパ球は数％ならウイルス感染をまず疑う、10%以上ならEBV,CMVの初感染を疑う。
◎鉄欠乏性貧血でも軽度の白血球減少をきたすことがある。
◎偽膜性腸炎：バンコorフラジール（メトロニダゾール）を経口摂取！
◎βDグルカンが上がらない真菌；クリプトコッカスとムコール！
◎風邪と誤診しやすい；急性肝炎、虫垂炎の初期、Ｃａｍｐｙｌｏｂａｃｔｅｒ腸炎、白血病、伝染性単核球症。
◎血小板が５万以下ならNSAIDｓは出血傾向を助長するのでアセトアミノフェンに変更。骨髄腫にNSAIDｓは腎障害が問題。
◎Hbは７～８あれば酸素供給可能だが、心疾患や呼吸不全などでは９～１０程度が推奨される。血小板は１～２万を目安に輸血。血小板輸血は皮疹などのアレルギー反応予防にポララミン１A（クロルフェニラミン）をiv。ソルメドロール100mg+NS50ml
◎誤嚥性肺炎；下葉のS6,S10などに浸潤陰影。陰影は辺縁が不鮮明な小葉大で、数個の陰影が同じ肺区域にみられる。しばしば両側性だが、気管支の面積の問題で右に多い。
◎急性発症の幻視は統合失調症ではない。
◎せん妄：日内変動を伴う意識変容発作。意識混濁＋行動異常
◎意識の量の障害が意識障害。意識の質の障害が意識変容で会話などの刺激に反応や応答は見られるもののその内容がおかしい。
◎せん妄状態の時は静注であれ経口であれ、とにかくD2レセプターを遮断することを考える。
◎セレネースivは鎮静（眠らせる）働きは弱く、むしろ副作用で鎮静がかかってしまうくらいにとらえるべき。その本質はD2をブロックして脳内ドパミン系の過活性化を食い止めること。１～２Aにとどめて無理ならサイレースやドルミカム持続などを検討せよ。
◎静注できる薬剤はサイレースとセレネースぐらいしかない。筋注薬はコントミンとヒルナミンとドグマチールがある。
◎鎮静効果が弱いとされるセレネースの弱点を補う意味合いで一緒にアタラックスPをivする。
◎ソセゴン；（塩酸ペンタゾシン）WHOでは、ペンタゾシンはがんの疼痛治療には推奨されていません。理由は、連用による精神症状の副作用が多いこと、（幻覚や精神依存）持続時間が少ないため、頻回の使用が必要になるためです。一方でオピオイド特有の症状のうち、吐き気や便秘は頻度が少なく（吐き気7.9％、便秘1％未満）、吐き気や便秘のためにオピオイドが使用しにくい場合にはひとつの選択になると思います。（でも嘔気の経験あり！）モルヒネとの副作用の違いは主として作用するオピオイドレセプターが異なるためと考えられます。使用は基本的にはNSAIDsで不十分な時に併用で。またはNSAIDsが使用出来ない場合に。有効限界があり、痛みが高度の時はモルヒネに移行します。除痛ラダーの第2段階、コデインと同じような位置付けです。処方例は、ソセゴン錠（25）4T 4X　6時間おき1日300～400mgでも痛みが取れない場合は1日60mg（30～90mg）程度のMSコンチンに変更します。文献的には、低容量のモルヒネは作用拮抗はなく（むしろ増強）、休薬は必要ないと考えられています。最後にソセゴンを内服した4～6時間後にコンチンを開始すれば良いと考えます。変更後安定するまでは特に塩酸モルヒネのレスキューを併用して下さい。ちなみに精神症状の副作用は錠剤では少なく、これは注射は血中濃度が必要以上に上昇してしまうためと考えられているようです。緊急や術後数日の場合を除き、がんの疼痛にソセゴンの注射を用いる医師が（万が一）いたら、相当怪しいと考えて下さい。薬物動態学的には、生体内利用率20％と低く、最高血中濃度に到達するまでの時間は1時間、半減期は3時間、作用時間は2～3時間、コデインに対する力価比は1と報告されている。
◎ラボナール；チオペンタール。全てをプロポフォールで置き換えることはできないという考えを持っています。理由は、血管痛があること、血圧低下がラボナールよりも強いこと、入眠にラボナールより時間がかかること、呼吸が止まりやすいこと（これは導入時には場合によってメリットにもなる）などです。ラボナールは全身麻酔の導入以外にも、産婦人科の人工妊娠中絶や整形外科の脱臼整復などに単独で用いられています。また、脳外科での鎮静、頭蓋内圧亢進（脳浮腫）の治療、痙攣の治療や精神科での電撃療法などの場面で使われています。このように保険適応の広さや50年近く使われてきたという安全性からも、麻酔の基本となる薬であると思います。死刑時やオウムが自白剤で使ったりした。
]]> https://ameblo.jp/pepperz/entry-11352218675.html Tue, 11 Sep 2012 20:49:43 +0900 ＊発熱で頻度の高いもの：感冒、咽頭炎、胃腸炎、肺炎、尿路感染症、胆嚢炎、胆管炎、薬剤熱。
＊不明熱で頻度の高いもの：成人Still病、血管炎症候群、結核、伝染性単核球症、感染性心内膜炎、悪性リンパ腫、薬剤熱
＊見逃すとまずい疾患：敗血症、細菌性髄膜炎、好中球減少性の発熱、腹膜透析患者の腹膜炎の４つは特に危険。毒素性ショック症候群、結核、急性HIV症候群、血管炎症候群、悪性リンパ腫、薬物中毒、悪性症候群、急性副腎不全、甲状腺クリーゼ、マラニア
＊熱型はそれほど診断に役立たない。
＊インフルエンザでいったん解熱した後に再び発熱するなら二次性細菌性肺炎を考えよう。
＊体重減少と盗汗があるなら結核と悪性腫瘍を思い出そう。
＊サイトメガロウイルスによる伝染性単核球症はEBウイルスと違って年長者におこり、咽頭痛やリンパ節腫脹がみられないのが特徴。熱と倦怠感のみが長期にみられる。伝染性単核球症を疑った場合は急性HIV感染症も考えよう。
＊薬剤熱は多くの場合、薬剤開始１ｗ～２ｗ後に始まるが、1日以内から数ヶ月後までおこりうる。発熱の割に元気そうにみえるのが特徴。中止から3日以内の解熱が多い。比較3原則：比較的徐脈、比較的元気、比較的CRPが高くない。好酸球増加は20％以下の頻度。
＊血腫やフリースペース内の血液があれば熱は出る。
＊高齢者で舌の痛みを見たら側頭動脈炎
＊比較的徐脈をみたら、まずβ遮断薬やペースメーカーの有無。
＊不明熱で末梢血に溶血がないにもかかわらず、赤芽球がみられたら結核や癌の骨髄浸潤を疑おう。
＊発熱＋色素沈着をみたら副腎不全。
＊肺炎球菌感染性の重症は脾臓の有無と多発性骨髄腫の有無を確認。
＊急性発症で発熱・咳嗽・鼻汁・咽頭炎がそろえば、風邪症候群の可能性が高い。
＊細菌感染を疑う所見：左方移動を伴う白血球増加。多核白血球。全身状態の悪化。
＊見逃しやすい感染症：副鼻腔炎、前立腺炎、結核。
＊尿中白血球数は感度が高いので、尿中白血球（－）ならUTIは否定的。
＊UTIでグラム陽性球菌　→　高齢者なら腸球菌（セファロスポリンは効かないよ）
＊好中球はseg(分葉核)とstab(桿状球)を足したもの。
＊細菌感染の原因として一番命に関わるもの；緑膿菌を含めたグラム陰性桿菌。第四世代セファロスポリンを。
＊敗血症でも熱なしのことも。高齢者、慢性腎不全、ステロイド使用中などで。抑うつ、せん妄が症状となる。
＊術後発熱の原因　肺炎、尿路感染、創部感染、肺塞栓、薬剤熱。
＊不明熱は３週以上。なぜなら３週あればウイルス性感冒はたいてい治って除外できるから。


失　神 syncope　シンコピー
☆頻度高い：神経調節性失神、心原性失神、起立性低血圧
☆見逃しよくない：心原性失神（肺塞栓含む）、出血による起立性低血圧、椎骨脳底動脈系一過性脳虚血発作、失神に見えるだけの意識障害や痙攣
☆一過性の脳循環の不全。これが全身循環不全にまで至るとショック。


腹　痛 abdominal pain
☆頻度高し：逆流性食道炎、消化性潰瘍、胆嚢炎、胆石、尿路結石症、腸閉塞、虫垂炎、過敏性腸炎。
☆見逃すとまずい；心筋梗塞、重症膵炎、消化管穿孔、大動脈瘤破裂、大動脈解離、子宮外妊娠、上腸間膜動脈閉塞症、急性化膿性胆管炎。
◎最も重要なのは腹膜炎を起こしているかどうか。
◎内臓痛とは管の痛み。詰まったものを管が収縮して押し出そうとするときの痛みである。
◎体性痛とは膜の痛み。腹膜や胸膜の痛み。限局的で、振動でお腹に響く。
◎20～30代なら虫垂炎を最後まで考える。50歳以上では腸閉塞、胆嚢炎、虫垂炎が同程度。
◎虫垂炎；まず心窩部痛か臍部痛→嘔気嘔吐、食欲低下→右下腹部痛→発熱→WBC上昇。嘔気が腹痛と同時にきたり、嘔気が先にくるなら虫垂炎ではない。骨盤内で虫垂が垂れ下がっているなら圧痛は軽い。炎症の波及で便秘や下痢を起こす。虫垂穿孔で腹膜炎進行するばS状結腸に広がり左下腹部おこる。右下腹部痛のアッペもどきにカンピロバクターとエルシニアがある。
◎カンピロバクター感染症；食中毒最多。５～７月好発（一般的食中毒は9月）。鶏肉の50％以上に感染。潜伏２～５日。数週間後にギランバレー症候群を起こすこともある。
◎大動脈解離：脈の欠損、血圧左右差、Adamkiewicz動脈障害で一過性の両下肢のしびれ起こることも。
◎尿路結石の初回発作が70歳以上で起こることは珍しい。70歳以上の男性が初回の尿路結石症っぽいなら大動脈瘤破裂を鑑別に。
◎激痛のわりに身体所見乏しいなら上腸間膜動脈閉塞を。Afなどリスク確認して疑えば造影CTが必要。
◎尿路結石症では尿潜血は80％のみ。否定できない。
◎虚血性腸炎では突然の左下腹部痛後の排便（下痢→新鮮血便）が特徴。重篤や再発は少ない。
◎多産の痩せてる高齢女性が下腹部痛＋大体内側しびれなら閉鎖孔ヘルニアを疑う。


下　痢 diarrhea
☆高頻度；急性腸炎、IBS、薬剤（抗菌薬、NSAIDs、アルコール）、偽膜性腸炎。
☆見逃すとまずい；炎症性腸疾患（クローン、UC）、アナフィラキシー、トキシック。
◎就寝中にも起こる下痢は，重大な器質的疾患の存在を示唆する．
◎下痢は腸管以外から考える→アナフィラキシー、膵炎、敗血症、トキシック、甲状腺クリーゼ、腹膜炎、薬剤、心不全。
◎Clostridium difficile 毒素：抗菌薬使用の既往がある時．ロセフィン ，ダラシン は最もよく偽膜性腸炎の原因となる．


急性腎不全acute renal failure
◎まず腎前性、腎後性AKIを除外。次に腎性を診断。
◎院外発生のほとんどは腎前性。院内発症のほとんどは腎性。


酸―塩基異常 acid-base disorders
◎静脈血ではPaCO2は7mmHg高く，HCO3－は2mEq／L 上昇する(pH は変化なし)．
◎HCO3原因で代謝性。PaCO2原因で呼吸性。


呼吸性アシドーシス
◎　低換気状態。Pco2増加によってpHが低下する状態。
◎急性呼吸性アシドーシスではPaCO2が10mmHg上昇するごとにHCO3が1mmol/L増加。
◎慢性呼吸性アシドーシスではPaCO2が10mmHg上昇するごとにHCO3が4mmol/L増加。


代謝性アシドーシス
◎原因は３つ。
①内因性の酸の増加（乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス）
②重炭酸イオンの喪失（下痢）
③内因性の酸の排出障害（尿細管性アシドーシス、腎不全）です。


代謝性アルカローシス
◎腎臓からの重炭酸イオン排泄を制限する何らかの異常があるから。
◎原因としては糸球体濾過量の減少か、尿細管での重炭酸イオン再吸収亢進（有効循環量減少か低カリウム血症か高アルドステロン症）。


カリウム異常disorders of potassium concentration
◎体内カリウム総量(3,600mEq)のたった2%(70mEq)しか細胞外液に存在しない．非常に沢山の量が細胞内にあるため，かなりのカリウムの喪失がないと血清カリウム値は下がらないが，少しのカリウムの増加で血清カリウム値は上昇する．
◎通常の食事からは50～100mEq ／日のカリウムを摂ることができる．
A 低カリウム血症(hypokalemia)
◎入院患者の電解質異常で最も多い（低ナトリウム血症も）。K摂取不足と利尿剤のせいが多い。
◎低カリウム血症は心血管予後を悪化させる。
＊K15mEq 投与で血清Kは約0.1mEq／L 上昇する．血清K 4.0mEq／Lを目安として投与量を計算する．
◎治療に反応がみられないときは血清Mg 濃度(正常1.5～3mg ／dL)を調べる．低カリウム血症と低マグネシウム血症はしばしば合併し，Mg の欠乏は尿中へのカリウムの排泄を促進する．
＊利尿薬内服患者の約50%に低カリウム血症が起こる．K保持性利尿薬スピロノラクトン(アルダクトン A)との併用や海草，ドライフルーツ，ナッツ，アボカドなどカリウム含有の多い食事をとらせるとよい．
＊ただし，K保持性利尿薬は腎機能低下時やACE 阻害薬，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬投与時には，高カリウム血症を起こす可能性があるため十分な注意が必要である．


ナトリウム異常 disorders of sodium concentration
◎水の代謝異常と捉えるべき。
A 低ナトリウム血症(Na＜135 mEq／L)
◎入院患者に最もよく起こる電解質異常である．（低カリウム血症も）
◎水分バランスの異常。
◎ナトリウムの喪失で起こるのは細胞外液量の減少。低ナトリウム血症ではない。
◎低ナトリウム血症の最大の原因は低浸透圧血症があるにもかかわらず、持続するADHと水分摂取の相対的過剰である。
◎血ガスのNaは偽性低ナトリウム血症の時に有用。
◎急速なNaの補正は脳症を起こす．Na濃度の補正は1mEq／L／時を超えないようにし，最初の24 時間で半分量の補正をする。
◎脱水による低ナトリウム血症はよく見られるので細胞外液量の評価を。
◎無症状ならば低ナトリウム血症の原因となるような薬剤を中止し、一日１L程度の水制限で経過観察。
◎3%NaClは生食400mLに10%NaClを120mL加えれば作れる．
☆1 日で血清Na を12mEq／L 以上補正してはならない．橋中心髄鞘崩壊症(central pontine myelinolysis: CPM)の危険性が高くなる．CPM の症状：急激な意識状態の変化，けいれん，嚥下障害，視力変化，四肢麻痺(まれ)


［SIADHの診断に必要なこと］
☆基本は、低浸透圧性の低ナトリウム血症があるにもかかわらず、尿が濃縮されていて、他に原因がない事。
1)原因疾患：悪性腫瘍(特に肺小細胞癌)，中枢神経系疾患(脳梗塞，髄膜炎，脳腫瘍)，肺疾患(肺炎)，術後，疼痛，薬剤(抗うつ薬，シクロホスファミド)投与はあるか？
2)尿浸透圧＞ 100 mOsm／kg
3)腎，副腎，甲状腺機能は正常か？
＊副腎不全との鑑別が最も問題となる．コルチゾールはADH を抑制するので，コルチゾール低下によりADHが上昇する．
4)BUN＜10mg／dL，UA＜4mg／dLであることが多い．
＊SIADHは除外診断である
＊入院患者の1／3に存在する

高ナトリウム血症(＞145 mEq／L)
◎まず口渇感があるか、飲水できていたかを確認。
◎尿浸透圧が800mOsm/kgH20以上なら尿濃縮は正常なので消化管からの喪失、発汗、不感蒸泄などを考える。（尿崩症の鑑別をする。）
◎体重×２mlの自由水でナトリウムは0.5mEq/L低下する。
＊細胞外への水分移動のため脳細胞は萎縮し，クモ膜下出血や脳内出血を起こしやすくなる．
☆急速な補正は脳浮腫を起こす．Na の補正は24 時間で10mEq／Lを超えないようにする．

脳出血(18%)
◎老人の脳出血の原因として最近注目されているアミロイド血管症では皮質近くに出血が起こる．
◎外傷が原因で脳出血なら脳挫傷と呼ぶ。


☆めまいの患者で「50 歳以上」，「高血圧，喫煙，脂質異常症などの脳卒中危険因子をもつ患者」，「頭痛を合併する患者」は小脳失調がなくても小脳梗塞を考慮に入れる．

クモ膜下出血
・ 体験したことのない激しい突然の頭痛，嘔吐，意識消失．巣症状は原則ない。
・ 動脈瘤の拡張や小出血のため動脈瘤破裂前に頭痛が先行することがある．
・ 心電図異常を呈することもある(交感神経刺激によるV4 のST低下)．
・ 歩いて来院するクモ膜下出血患者もいる．
☆低血糖でも片麻痺などの局所的神経障害を起こす。左脳が優位の為、ほとんどが右側の片麻痺である！
☆脳へのダメージの多くは発症3～6 時間後に起こる．脳梗塞周囲の不完全な虚血部位(penumbra)をいかに小さくするかが治療の中心となる．
☆ACE阻害薬と利尿薬で収縮期血圧＜ 130mmHg，拡張期血圧＜ 80mmHgにコントロールすると(降圧薬開始時にたとえ患者が正常血圧であったとしても)脳卒中のリスクをかなり減らすことができる．脂質異常症に対しては虚血性心疾患と同様な目標LDLが設定されている(LDL ＜ 100mg／dL)．したがって脳卒中の二次予防にはアスピリン＋HMG－CoA reductase阻害薬＋ACE阻害薬＋利尿薬を用いてもよい．
＊3大合併症：再出血，水頭症，vasospasm

頭　痛 headache
☆高頻度；緊張型頭痛、片頭痛、感冒、身体化障害、薬物乱用、睡眠時無呼吸症候群。
☆ヤバス；SAH,髄膜炎、脳炎、急性緑内障発作、側頭動脈炎、慢性硬膜下血腫、一酸化炭素中毒。
◎脳自体は痛みを感じない。静脈洞、硬膜、血管にセンサー。
◎「横になると楽な低髄圧症候群」「起きている方が楽な脳腫瘍」「下を向くと痛くなる副鼻腔炎、頚椎症」
◎眼瞼下垂＋散瞳＋眼球運動障害　＝　内頚動脈後交通動脈分岐部の動脈瘤

めまい／耳鳴 dizziness / tinnitus
☆高頻度；BPPV、前庭神経炎、メニエール病、片頭痛。
☆見逃しちゃだめ；小脳出血、小脳脳幹梗塞、椎骨脳底動脈疾患、Wallenberg症候群
☆まずは、前庭性めまい（回転性と浮動性）と非前庭性めまい（失神性）に分類。次に回転性かどうか。
☆回転性めまいの80％は末梢性。20％は中枢性。回転性であれば内耳性である可能性高い。

関節痛 arthralgia
☆頻度が高い疾患；痛風、偽通風、変形性関節症、関節リウマチ、インピンジメント症候群。
☆見逃したくない疾患：化膿性関節炎、細菌性心内膜炎、急性心筋梗塞、血管炎、血友病（関節内血腫）
☆リウマチ患者にも痛風発作は起こる。
☆急性炎症疾患では自己抗体が偽陽性が多い。

腰　痛 low back pain
☆高頻度；急性腰痛症（腰椎捻挫）、腰椎圧迫骨折、椎間板ヘルニア、尿路結石症、脊柱管狭窄症、変形性腰椎症、腰椎すべり症
☆見逃すとまずい；大動脈瘤破裂、大動脈解離、悪性腫瘍、化膿性脊椎炎、子宮外妊娠、馬尾症候群。
☆尿路結石症は腰（12肋骨下）に手をあててやってくる。
☆腰部脊柱管狭窄症による間欠性跛行；立って休んでも改善しないで座ったりすると再度歩ける。逆にASOなどは姿勢による改善なし。
☆尿路結石症と言う前に腹部大動脈瘤の除外を。HTや喫煙歴はリスク。
☆後盲腸型の虫垂炎は腰背部痛を起こす。

Brunnstrom Recovery Stage Test B.R.S.T ブルンストローム
Stage1 弛緩状態
Stage2 連合運動　少しでも動く　 左が動けば右も少し動く
Stage3 共同運動　上肢挙上60度　上肢屈曲、下肢伸展が多い。痙性は最大。
Stage4 分離　回内回外、背中に手が回せる、手をまっすぐ伸ばす
Stage5 分離の完成
Stage6 Speedがあり、巧緻運動ができる。
MMTと似ている。上肢、手指、下肢。
重症だなと思ったら「手を口まで持ってきて」「足を伸ばして、曲げて」


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