疫学などに関しては後程加筆します。

基本的治療は手術加療です。

しばしば目にする良性腫瘍ですが、強敵です。腱鞘や関節包から発生し、神経、動脈など色々な組織をまきこみながら隙間に広がります。

完全摘出、機能障害を残さないためには、

・良好な展開が得られる十分に練られた、皮膚切開

・繊細な剥離操作

・神経、血管、腱への配慮

・基部の確認し、正常組織のマージンをつけて切除

が必要となります。

また、万が一の神経損傷の場合に備えて、神経縫合が出来る医者でなければ触っては行けないと思います。

一方で算定できる術式はホクロ取りと変わらず、やりたくない手術の代表格です。

しかしがながら、未熟な術者による不良な結果が後をたたないという背景もあり、使命感で手外科医はこの厄介な出来物に立ち向かいます。

再発率は海外の文献では10%程度、再発後の症例は再再発リスクが高まっていくので、初回手術がとても大事になります。

腱鞘巨細胞腫に慣れているかどうかで、手外科医の実力がわかると思います。

皮膚に出来るものは皮膚腫瘍

皮膚の下に出来るものは皮下腫瘍です。

今回は皮下腫瘍に関して。

指の皮下腫瘍で頻度が多いものはガングリオンと粉瘤です。粉瘤は皮膚から発生するので厳密には皮膚腫瘍なのですが、手指の場合は開口部が無いものも多く、境界は曖昧と考えています。

開口部がないものは、外傷による皮膚組織の皮下への迷入と考えられます。

指を切開する場合は切れる部分は決まっています。一般的にはmid lateral切開か、zigzag切開です。

指は縦方向で切開すると、動きが悪くない(瘢痕拘縮)を起こします。

自分はmid lateralからいけるものはこちらで、展開が不十分になることが予想される場合はzigzagとしています。特に、zigzagは深めに、かつ工夫を加えてデザインしています。

mid lateral切開は最初に誰が言い出したのか色々調べましたが自分でもわかりません。フランスの教科書でMid axialという表現で解説してちるものがあり、こちらが正しい表現かとも思います。

さて、指の腫瘍は神経、血管を保護しつつ、癒着が有れば腱の周りの組織の操作が必要になり、難易度は高いと思います。

下手くそがやると神経切ると思います。

頻度は上記2つに比べ少ないですが、手外科医以外手を出してはいけない皮下腫瘍があります。

それが、腱鞘巨細胞腫と、血管腫です。

こちらについては今後また解説しようと思います。

高エネルギー外傷症例、前医で見逃し。

いわゆるChauffeur's fractureで、おそらく最初は転位がそれほど無かったが、数ヶ月経って骨片が落ちてきたと考えられます。

手根骨SL離開もあり、複合損傷で長期的な予後は悪そうです。

4Couner fusionも考えましたが、まずは解剖学的整復を試みることとしました。

骨切り、骨移植、プレート固定、創外固定を行いました。

DISI変形はある程度整復されましたが、創外固定を外すと再発してくると思います。今後は痛みがどの程度でるか、DISIがどの程度出るか、慎重に見ながら、患者さんと対話して治療を進めていきます。

非常に難しい症例です。

手指の骨折に関しては、あまり大きく切らずに、低侵襲でワイヤーのようなもので軽く固定する考え方と、切って骨をピッタリと合わせて固定する考え方二つあります。

最近は鋼線締結が流行っていますね。

中手骨であれば、フーシェかプレートかになります。

第五中手骨はピンが打ちやすいので、ピンニングで良いかと最近は考えています。

しかし今回は基部、バラバラ、早期復職希望とちうこともあり、ワイヤーじゃ骨癒合しなさそうだし、開けて人工骨移植、プレート固定を行いました。

プレートが折れないか、癒合きちっとしてくれるか、ヒヤヒヤです。

曲げ伸ばしが問題なくできて、痛みが無くて、骨がついて、プレートを抜いて手術成功。

先は長いのです。

手外科医X

指の付け根が痛む、指が引っかかって動かなくなる、力が入らないなどの症状があります。

指の曲がるスジ(屈筋腱)を支えるする靭帯性腱鞘という構造、より詳しく言うとA1プーリーと呼ばれる所に炎症が発生します。

ドケルバン病も狭窄性腱鞘炎の一種ですが、手首の親指側に発生します。こちらは背側第一区画という部分に置き、若干治療も異なるのでまたの機会に解説します。

原因はオーバーユース(使い過ぎ、使い方の問題)、解剖学的素因があると言われています。

更年期の女性が多い印象はありますが、あらゆる年齢、性別におきうるのものです。

根本的な病態は解明されていません。

自分は注射を何回かやりながら、肘を伸ばし、指を地面側に向けながら伸ばすストレッチ(回外、指伸展ストレッチと自分は呼んでいます)をやっていただき、再発する場合、手術をしています。

びっくりするのは、一般整形外科で注射しても効かなかった人が、うちの外来にくると注射でかなりの確率で良くなります。

注射に含まれる薬剤の内容、打つ位置などは非常に重要だと言えます。

衝撃波治療に関しては、最近出てきましたが、自分はあまり信じていません。むしろ手術時に屈筋腱が癒着している症例を見てから、あまり好ましくないと考えています。

(付着部炎、種子骨炎には効くと考えていますが、こちらもまたいれずれ。)

手術は局所麻酔日帰り、縦切開のオーソドックスなやり方で丁寧に縫って大体7-8分です。手術は簡単ですかとよく効かれますが、簡単ではないと思います。短い手術時間の中でも、必要な処置とやってはいけない処置があります。解剖学的構造と患者さんの病態を理解してやらないと、不幸な結果を招きます。きちっとやるのが大事だと思います。

関節痛、指の腫れなどを訴えてくる患者さんも、腱鞘炎が原因な事も多いです。

手の痛みを相談する場合、手外科医にかかるのがベストですが、一般整形でもちゃんと腱鞘炎を診れる医師にかかるのが大事かなと思います。(一般整形外科の先生は手は苦手、と言う人はかなり多い。)

ちょこちょこ書き足すかもしれません。

手外科医X