車いすの操作・段差の移動、トランスファー、おむつ交換、衣服の着脱などなど、実際に職員を利用者さんに見立てたりしながら、新人さんに中堅またはベテランさんが教えるというものだ。

最低限の基礎知識を共有し、指導の仕方を確認し、スキルを高めることはよいことだと思う。

新人さんにとっても、指導する者にとってもプラスになることだと思う。

しかし、肝心なこと忘れていたりする。

実際におむつを交換される人の心理、車いすに乗せられ、操作を人に委ねなければならない人の心理までを教えているだろうか？

なぜ新人さん自ら利用者さんの立場となり、演習をおこなうのか説明しているだろうか？

車いすの操作やおむつ交換なんてものは数こなせばいつかできるようになる（かもしれない）

しかし介助を受ける人の心理を理解しないと、ほんとうによい介助はできないと思う。

であれば、まず声かけの仕方、声かけの必要性などを細かく説明しなければならない。

ただ扱い方が上手になれば良いというものではないのである。

心がなければ、信頼関係がなければ、本当の技術は磨かれないのである。

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投げられた格好だ。

この仕事、以前は失脚したお偉いさんがやっていた仕事なんだが、

いなくなって、さて誰がやるか？出来る人がいない・・・という状態らしい。

たまたま前回の改正で一役かった私におはちが回ってきた感じだが、

その前に「各管理者にやらせろ」といいたい・・・

何も知らない管理者もそれくらいやって次に備えた方がいいだろうに。

グループホームに至っては事務員に丸投げしてきた。

ほんといい加減にしてほしい。

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これで登録手続きを終えて晴れて資格取得となります。

（実際介護支援専門員の業務に就くものは登録手続きとあわせ介護支援専門員証の発行が必要）

最後の実習作成とそれをもとにしたグループワークは大変でしたが、

実習課題も再提出の必要もなく、ワークも課題をなんとか終えました。

正直「この人ケアマネとしてやっていけるのかしら？って人もいましたが、

今後の成長と活躍を祈念したいと思います。

講師が最後に言ってましたが、この資格を取得できたのはもちろん自身の努力の賜物ですが、

協力してくれたまわりの人に感謝をしたいと思います。

しかし資格はあくまでスタートだと思います。

これからも驕ることなく自身を高めていくことに精進したいと思います。

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最後の実習はちょっと厄介であるが・・・

先輩のケアマネからはソーシャルワークを学んだ者であれば、たいしたことない研修だと聞かされていた。「ケアマネジメントはソーシャルワークのほんの一部分にすぎないのだから」と。

実際目新しいことはなかったが、ケアマネジメントの過程を相談受付から細かく教わること、そしてあらためて面接技術やアセスメントなどじっくり振り返る良い機会となった。

何より教科書に書かれている「基本」を知ることで何事も理解が深まるわけであり、その「基本」自体ない者が向上するはずがない。

もちろん、この仕事は教科書通りにいかないことの方が多いかもしれないが、基本を踏まえて上で対応すればなんのことはないケースも多々ある。

基本を知らない人が経営していたり、偉くなってしまっていることが弊害だとあらためて感じた研修でもあった。

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結論からいうと、制度自体理解していない人がほとんどなのでたいした内容にはならなかったのだが・・・

まず認識のなさに驚いたのだが、私から「基本ベース７時間から９時間とし、その中で個別ニーズに沿い５－７の対応もありなのではないか」と意見したところ、「そのようなことが認められるのか？」と各管理者から質問があった。別に７－９で申請しておけば、その中で５－７の対応はまったく問題がないはずである。むしろ一律に７－９でなければならない理由の方がわからない。

どうも管理者以上のお偉いさんの会議でも時間は一律でなければならないと話があったようだ。
というか、こんなこと介護保険が始まったころの話であろうに。

さらには「７－９をうたって９時間を利用を求められたらどうするのだ？」という意見もあったが、サービス提供時間は運営規定や重要事項に記載することになっているし、同時に利用者に説明することであろう。もっといえば今だって６－８のうち６時間半でやってるじゃんか（笑）

そして管理者さんたちは利用時間が二段構えでいけるとわかると、今度は視点を変えて、いかに利益をあげるかという論点になった。

「７－９にして単価が上がり限度額オーバーの人が出るかもしれないが、決まった曜日を５－７にしよう・・・」とか

「空いている曜日に５－７を追加して限度額いっぱいまで使ってもらおう」・・・とか

一応、短い時間もあらかじめ計画に基づいたものでなければならないという基本的なことからお話しておいたが、どこまで通じたか・・・

さらには「うちは割り切って９－１６時の７時間で７－９やります」「家を出てからデイのようなもんだから７－９でいけるでしょう」なんて断言している管理者までいる。

私の話や意見はすべて法令やＱ＆Ａに基づいたものなので、今更ながらだが会議後に書面で各管理者に根拠となる文章を通知しておいた。

まったくコンプライアンスも何もあったもんじゃない・・・

こんな基本的なことも理解しないでよく管理者なんて立場でいられるな・・・

相変わらず会議の中心に利用者が不在なのである。

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新任管理者が着任した場合は既存職員と考え方や方向性など意見をかわし、価値観をすり合わせていく必要があると思う。

職種、立場により意見が違うのは当然なのだ。

特に後から新しく来る人がお偉い人の場合は、そのあたりをきちんとしていかないと、一方的に管理者の判断、指示では、そこにきちんとした裏付けがないと職員は（今回の私のように）納得できない場合もあるだろう。

もちろんこれまでやっていたことが必ずしも正しいとは限らない。

だからそこは新しい人間が新鮮かつ斬新な視点で新しい風を吹き込んでいくことも必要である。

しかし、今までどのようにしてきていて、なぜそのようにしてきたのか、そこにどんな問題点があり、もっとより良い方法があるのではないか、という働きかけ方でないと反感を買うこともあるかもしれない。

先日救急搬送となる事象があったが、管理者から「こういうふうに対応すべきだ」と頭から決めつけてしまえば看護師さんたちは「私たちの対応に問題があったのだろうか・・・」と思ってしまうかもしれない。

そうでなくても少人数で医師もいない中、リスキーかつシビアな判断を求められることがある看護師さんたちのモチベーションの低下につながりかねない。

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デイ利用中具合が悪くなり、救急搬送となるケースがあった。

症状の詳細は本題ではないので省くとして、救急搬送時のデイ側の対応として、新任の管理者と看護師で意見が割れた。

当日たまたま看護師が３人いたこともあり、症状や状況を伝えるために、病院まで同行してかまわないと看護師には指示をしたが、救急隊からは「その必要はない」（実際そのような冷たい返事ではなく、救急隊の方で対応が問題ないとのことだろう）と返答があった。

しかし、搬送先での家族対応もあるので、相談員が別便で病院で向かおうとした。

しかし、新任の管理者から、「救急車への同行は必ずしなければならない、これは通所として利用者をお預かりしている以上、その方を一人にしてはいけない」ということだった。その方に安心感をもってもらうためでもあるから、その同行は看護師に限らない、看護師が足りなければ、管理者でも相談員でもいいとの認識だ。あくまで通所事業所としてそのように対応しなければならないと訴えていた。

一方で看護師は、デイで対応できるレベルではないと判断し、救急隊へ送致したわけであるから、そこからは救命のプロに対応が委ねられるわけで、その際に必要であれば当然看護師は対応するが、そこで同行を求められなければ、そこに無理矢理割り込むことが必要なのか？との見解だった。

確かにどちらもわからない意見ではないが・・・

その救急搬送される利用者に今一番に必要なことが、我々が近くに寄り添うことなのか、必要な治療を早急かつ適切に受けることなのかを考えれば、状態にもよるが後者が優先されてもいいだろう。

我々が寄り添うことがもしかしたら通所側の押しつけになる可能性もあり、治療の妨げになることも考えられる。そうなればそこは看護師の言うとおり、救命のプロに委ねられるべきだろう。

そもそも、通所サービスに緊急時に限らず、受診ルールはない。送迎車で通院はできないし、具合が悪くなり受診が必要になった時は基本的にご家族に対応して頂いている。

（もちろん状況や道義的な部分でまったく通院の手伝いをしないわけではない）

新任の管理者は前職がグループホームなのでそちらの受診義務と勘違いしているのかもしれないが、私が納得できないのは「必ず同行しなければならない」と断言してしまうことだ。

じゃあグループホーム（Ⅰユニット）の一人夜勤の際に救急搬送があった場合、絶対に同行するんだろうか？同行したら残された入居者は誰がみるの？

もちろんそういった際のリスク対応は考えられているのだろうが、駆けつけた職員をまって救急搬送するのだろうか・・・そのあたりを今度聞いてみたい。

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今回の改正で通所介護は「個別機能訓練加算Ⅰ」が基本報酬に包括されたため、廃止となり、今までの「個別機能訓練Ⅱ」が「個別機能訓練Ⅰ」となり、あらたに５０単位となる「個別機能訓練Ⅱ」が新設された。

細かい算定要件についてはそれぞれ通知を読んで頂くこととしてここには書かないが、いずれにしても従来の機能訓練の算定要件からハードルの高いものとなった。

今までのように看護師が兼務できるようなものではなく、看護師も含めた機能訓練指導員（セラピスト）がその中核となる。新設の個別機能訓練Ⅱに至ってはセラピストが個別に実施し評価しなければならないような内容だ。

日常生活動作を通じた、いわゆる生活リハであるが、セラピストの関わりが不可欠であるということだ。

（詳しい職種の選定などについては解釈通知などを待ちたいが）

機能訓練で思い出すのは前回の改正の時の話・・・

当時管理者だった私は２７単位の個別機能訓練加算の申請を準備していたが、上層部は短絡的に「４２単位の個別機能訓練Ⅱを加算しろ」と指示してきた。しかもご丁寧に年間の売上の違いを数字で表してきた。

そのバカな上司に現在の看護師の配置ではその加算は取れないことをイチイチ文書で説明してあげた記憶がある。

しかもさらに笑えるのは当時３名いた看護師をその改正の一か月前に異動させてしまったのだ・・・看護師が３名いれば取れなくもなかったのに・・・(笑)

内容ももちろんだが、それ以前に必要な人員を把握していないとは情けないにもほどがある。

当時の上層部のⅡをとれという根拠は「その方が儲かるから」だろう。

今回は先に釘を刺しておいたせいか、おかしな加算を圧しつけてくる様子はいまのところなさそうだが、基本料金に包括されたと言っても、そのように感じないこの基本報酬ではさらに厳しくなるだろう。

いくら利用時間を７－９に繰り上げて、報酬アップを望んだところで機能訓練加算を失う分かなりマイナスとなる。

加算が取りたけりゃデイも医療に近いリハビリをしてくださいということだろうか。

特に予防の加算においては複数選択実施した際などは凄まじいものがある。

悪い見方をすれば「できない」と踏んでそのようにしたとしか思えない。

そこまでして給付抑制か・・・？？

看護師でもいいとはいえ、ＰＴ、ＯＴなどは病院や老健などで手厚くこそされ、デイにまで回ってはこないだろう。それこそ雇ったところでその人件費をこの報酬で確保できるか疑問である。

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この１時間の延長を利用者へどう説明するか？も問題となってくる。

例えば、事前にアンケートなどのリサーチを踏まえて、説明の上、ニーズを把握するとともに、今回の改定について理解頂くということもできる。

しかし、今の会社のやり方（今回のアナウンスの仕方もふくめ）では「法律でそう決まったから・・」といわば一時間の延長を強要する形となるような気がするが、それだけは避けたい。

おそらく大半の家族はそのように説明されれば「そうなんですか・・」と半ば諦め気味にでも承諾するのだろうが、もし制度に精通した家族がいて、５－７時間という今までの利用時間も制度上可能であるのに、なぜ１時間延長となったのか？その分のプラスアルファは何なのか？という説明を求められたときに、今のままではまともな回答はできない。「会社の方針なので」としか回答できない。

それとも今回の改正で今まで通りの報酬では施設運営維持が困難になるとでも説明するのだろか・・・情けないが、まあそういった形で理解頂くのもひとつの手段しれない。

しかし、この記事を書きかけた、わずか二日後・・・かすかな望みが見えてきた。

会社はこのブログを読んでいたのか、また先日地域で行われた大手介護企業の役員さんの今回の改正に関する講義のせいか（前者はないと思うが）かなり会社側が譲歩してきた。

一律７－９とはいかない、やはり利用者の視点に立って・・・ニーズに沿って・・・と当たり前のことを言ってきた。少しはまともな視点があるようだ。

要は「現場に任せる」ようだが丸投げなのか、任せたのかは定かではない。

次回は機能訓練について書いてみたい

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