今回は、肘の脱臼などに伴う　肘の靭帯損傷についてコラムを記載します。

スポーツや転倒の際に腕をついて受傷される場合が多く

肘の靱帯が損傷してぐらつき感（不安定感）、痛みをその後に起こします。

野球でも #大谷翔平 選手のようなスポーツ選手の肘の靭帯損傷は受傷機序が異なるため、今回は省略させていただきます。

2011年のAnakweらが報告した論文では

110例の肘脱臼の保存治療で概ね肘の機能は改善したが、約60％に肘痛が約50％に可動域制限が残存したとの報告です

自験例では、主に若い患者さんほど重労働やスポーツ活動も多いため

肘の痛みは出やすく　高齢者の患者さんほど痛みは出なくなり、可動域制限が残りやすいです。

ですので、若くて活動性の高い患者さんの場合には手術で靭帯を修復するのは中期経過では痛みが出にくいと考えられます。

が、あまりスポーツもしない　どうしてもオペはしたくない方もいらっしゃるので、そのような患者さんの場合には保存治療で経過を見て

痛みが取れない場合は手術でも良いと考えます。

が、今まで痛みが残って手術に至るケースはほぼないです。（患者さんの手術するか否かのセレクションはしていることも影響しています）

主に受傷機序からは外側から内側にかけての靱帯が損傷して行きます。

術中にレントゲンを必ず確認し関節の緩みを内外側共に確認します

手術自体は、スーチャーアンカーという糸を用いて修復します。

トミージョン手術のような靱帯再建ではないので、一発外傷の場合には残った靱帯の修復は可能です。

糸で縫合するだけなので、おおよそ30分ずつで内側、外側縫合し、合計60分程度で手術は終了します。

輸血をするような場合はほぼありません

肘部管症候群について

★日本整形外科学会より引用★

麻痺の進行により症状が異なります。
初期は小指と環指の一部に痺れた感じがでます。

麻痺が進行すると手の筋肉がやせてきたり、小指と環指の変形がおきてきます。
肘部管症候群とは、肘で尺骨神経に圧迫や牽引などが加わって、生じる神経の障害をいいます。

→原因として

学生の頃の野球肘（離断性骨軟骨炎）、

幼少期の肘の骨折

手肘を酷使する仕事やスポーツ

ガングリオンの存在

が挙げられます。

★鑑別診断★

胸郭出口症候群

Guyon管症候群

頚椎疾患

が挙げられます。

★検査★

神経伝導速度の検査は必須

レントゲン

CT、MRI

★治療★

薬物の投与・肘の安静などの保存療法をまずは行います。
これらの治療が無効の場合や麻痺が進行しているときには、尺骨神経を圧迫している靱帯の切離やガングリオンの切除を行います。

神経の緊張が強い場合には、骨をけずったり、神経を前方に移動する手術を行います。
肘の変形がある場合には（外反変形など）、変形を手術的になおす場合もあります。

診断を兼ねてステロイドの注射を行うこともあります。軽症の方は症状の改善が得られます。

トレーニーの方の場合はosborn靭帯、Struthers'のアーケードと呼ばれる部位にて神経圧迫が行われることが多く、

パンプアップを控えること、筋緊張の改善、筋肉量の減少をさせることが必要かもしれません。大半の方は安静にすることで症状が改善しますが、安静にしても症状が改善しないときは神経剥離術が必要になります

肘の内側の三頭筋に負荷がかからないように肩関節の可動域の改善、筋緊張の緩和、トレーニング時の肢位の調整が必要と考えます。

また、肘の骨の変形がある場合は同時に手術を行った方が良いこともあります。骨の処理を行うかどうかは画像所見を見て判断となります。

下記の論文を参照ください

http://aichi-npopt.jp/dl/info_paper_back/29_02_08.pdf

日本整形外科学会日本整形外科学会のホームページです。www.joa.or.jp

厳密には、大の中には縫合できないirreparableという状態があり

小の中には滑液包面断裂、関節面断裂と区分されます。

今回は大きい断裂についてコラムを書こうと思います。

年齢、性別、活動性により手術するのか様子を見るのか変わってきます。

まず大前提として大きな断裂は、長期間の断裂の放置によって起きることが多いです。

小さい断裂だったのが、転倒などの外傷で断裂幅が大きくなることもありえます。

40代〜６０代

70代〜以降

で２つのパターンで考えたいと思います。

治療にはいろいろな方法が過去に報告されています。

当方が人工肩関節置換術について肩学会誌に投稿したり、ASCRと呼ばれるここ数年行われるようになった腱板の代わりに大腿筋膜を移植する方法が現在主流かなと考えております。もちろん関西方面では他にも治療方法を報告しているグループがありますが、現在完璧な方法というのは存在しないと考えています。

どの治療も一長一短があります

今回は、人工肩関節、ASCRという方法について述べます。

世界では、広範囲の断裂には一般的に行われている治療です。

術後成績も　割と　安定しています。

割とというのは、そこそこ手が上がるが、完璧ではない。昔の人工関節のように全然挙上できない人も少ないという意味で割と良いという判断をしています。

手術も1時間程度で済むというのも　患者さんの負担は少ないかもしれません。（出血は多い人もいます）

術者も1時間で終わるのは精神的には楽に感じます。

しかし、デメリットとして、感染リスク、脱臼リスク、再置換リスクがありえます。

日本では70歳以上の方に行われることが多いので、若年者の患者様の場合は特別な事情がない限り、RSAはしない可能性が高いです。（もちろん病態によって変わることもありますし、他に治療選択肢がない時もありえます）

（EXACTEC社ホームページより）

ASCRというのは、大阪の整形外科医　三幡先生が開発された手術です。

足の大腿筋膜を移植する手術で腱板の代用品として使用します。

メリットとして、生体材料を使うのでアレルギーの可能性が低いこと、

人工関節と比較して挙上はしやすいかもしれません。

当然ながらリスクもあります。

大腿筋膜も薄い場合には断裂リスクがありえます。

そして、手術の時間は2.5時間から3時間程度を見込みます。

内視鏡を併用するので、大出血を起こす可能性は低いです

今後、自分の組織を犠牲しない方法が出てくる可能性はありえますが、

まだ実用段階にはありません

ARTHLEX社ホームページより

簡単に申しますと　鎖骨の骨が上に上がってしまう病態です。

本来、鎖骨は靭帯に支えられ跳ね上がることはありませんが、

転倒やスポーツで肩をぶつけた後に靭帯が切れてしまい鎖骨が跳ね上がり、

肩の上部に変形を起こして来院をされます。

鑑別としては、鎖骨遠位端骨折が挙げられます

通常の肩関節脱臼は、上腕骨（腕の骨）が外れるのですが、

肩鎖脱臼は上腕骨は異常がなく、鎖骨が跳ね上がる病態になります。

Rockwood分類で治療方針を決めますが、

患者さんの置かれている状況を最大限尊重して治療をいたします。

一般社団法人 日本骨折治療学会一般社団法人 日本骨折治療学会, Japanese Society for Fracture Repair, JSFR Official Sitewww.jsfr.jp

type1 　type2は保存治療と考えます。

type3 は保存治療、手術治療どちらでも可能と考えます。

type4 以上は手術を勧められることが多いです。

ただし、患者様の状況によって異なります。

①交通事故の被害者の患者さん

②スポーツ外傷の患者さん

③飲酒での転倒

④仕事中の転倒

⑤普通の学生さん、普通の社会人の人の転倒

大きく分けると5つに分けられると思います。

①と④は手術になることが多いです。（腱板損傷然り）

まず、労災事故、交通事故の場合は仕事復帰や元通りにしっかり直してほしいという希望を持っていらっしゃいます。

保存治療でtype3や4で経過を見ていくことは当然可能ですが、経過で疼痛が取り切れない場合には後日手術となる場合があり、その場合半年後に手術となると仕事への復帰が遅くなってしまうことも挙げられます。

②に関しては、ハイレベルアスリートの中でも　投球が関係するスポーツの場合には手術をする可能性があります。

また、ラグビーやアメフト、柔道ではtype3とtype4でも経過を見ていって疼痛が取れたらすぐに復帰したい患者さんもおられるので、まずは保存治療も選択肢の一つと考えます　柔道の吊り手は手術が必要かもしれません。

③に関してはサラリーマンの方でお酒によって転倒して来院される場合が多いです。

比較的type2とtype3が多いです。多くの患者さんは保存治療となることが多いです。

（入院手術となると仕事を休むことになり奥様に怒られるというのもあるのかもしれません。）

type4に関しては、患者さんの置かれている仕事環境次第かなと思っています。

焦らず結論を出さないで後日痛みが出ても再建手術は可能ですのでご安心ください。もちろん手術は急性期に行なった方が術者としては楽なのですが。

分類だけで手術するかどうかを決めるのではなく、患者さんの置かれた環境をよく考え治療していきたいと考えています。

AC Joint Separations: Overview of diagnosis and treatmentAcromioclavicular (AC) Joint Separations: Overview of diagnosis and treatmentwww.aliem.com

Acromioclavicular Joint Separation St Albans, Stevenage, Welwyn Garden CityAcromioclavicular joint separation is a common injury after an impact to the shoulder. Dr Adam Rumian offers acromioclavicular joint reconstruction in Hitchin, Welwyn Garden City, …www.shoulderandelbowspecialist.co.uk

ゆうこうこつこっせつ　Hook of hamate

有鈎骨骨折　あまり一般の人には馴染みないかもしれません。

野球選手の手の痛みではまず鑑別にあがります。

特にグリップエンドがてのひらに当たる部位で発生します。

だいたいマメが潰れたりして固くなっている球児が多いです。

過去には、テニス、剣道の選手でも有鈎骨骨折を診断したことがあります。

レントゲンでは診断がつきにくく、CTやMRIを行うことで診断がつくことが多いです。

バットスイングで掌が痛い場合には要注意です。

特に高校球児に発生した場合には、夏の最後の大会前や冬の強化練習時に起きることが多いです。

多くは疲労骨折によるものが多いため、自然治癒は望めません。

夏の試合直前であれば手術はすぐに行いませんが（手術してもバットスイングできるまで１から２ヶ月かかるため）

冬に発覚すれば夏の大会には間に合います。

手術方法も２通りありますが、特に野球の場合には、グリップエンドが傷口に当たると痛くなってしまうため、

少し離れた場所を切開することで、後々グリップエンドが当たっても痛くないような手術方法をとっています。

下記の英語のページだと

グリップエンドが傷に当たり痛くなるかもしれませんので、もう少し離れた皮切の方が野球少年には良いと思っています。

（アメリカ日本以外は野球が盛んでないので、あまりヨーロッパや他のアジアの国では関係ないかもしれません）

診断のスピードが非常に重要です。

Hook of Hamate Fracture in Mesa, Chandler, Gilbert, Tempe, and Phoenix | Gerald L. Yospur, M.D.Hook of Hamate Fracture - Signs and Symptoms Pain and swelling in the palm in the region just beyond the wrist crease in line with the ring and little fingers Discomfort withwww.dryospur.com

Hook of hamate fracture excision seen as a preferred option in athletesOrthopedics Today | Hook of hamate fractures, while uncommon in the general population, are more common among athletes.These may occur due to repetitive stress on the hypothenar em…www.healio.com

肩関節鏡手術. 21件　（腱板損傷・脱臼）

人工肩関節手術 6件

野球肘手術 2件　

テニス肘の手術４件

肘の神経剥離手術2件

胸郭出口症候群手術 1件

肩肘関節の骨折治療 50件ほどとなっております。

全く肩肘の手術件数がなかった病院ですから、徐々に口コミなどで来院いただき誠にありがとうございます。

地域の総合病院ということで怪我をされる患者様も非常に多くいらっしゃいます。

総合病院のため、スポーツ障害＜転倒などの怪我の対応が多いのが実情（ケガの方がスピード感のある治療が必要なため）ですが、

スポーツ障害も対応は可能です。

順調に手術件数は増加しております。いつもご紹介いただいている先生方誠にありがとうございます。

日本整形外科学会から患者さん向けのパンフレットです。

中年以降、特に50歳代に多くみられ 、その病態は多彩です。関節を構成する骨、軟骨、靱帯や腱などが老化して 肩関節の周囲の組織に炎症が起きることが主な原因と考えられています。肩関節の動きをよくする袋(肩峰下 滑液包)や関節を包む袋(関節包)が癒着するとさらに動きが悪くなります(拘縮または凍結肩)

肩関節周囲炎ってとりあえず肩の痛い時に簡単に使いがちなのですが、しっかり鑑別診断することが重要です。

隠れた疾患として、腱板損傷や石灰沈着性腱板炎などが考えられます。

経過が長くなって来た方は必ずMRIを行いましょう。

自然に治る こともありますが、放置すると日常生活が不自由になるばかりでなく、癒着して動かなくなる ことも あります。急性期には、 三角中、ア ームスリングなどで安静をはかり、消炎鎮痛薬の内服、注射などが有効です。 急性期をすぎたら、温熱療法(ホットパック、入浴など)や運動療法(拘縮予防や筋肉の強化)などのリハビリを 行います。これらの方法で改善しない場合は、手術(関節鏡など)を勧めることもあります。

→最初は除痛が重要と考えます。

よく巷で言われるのが、動かしていれば勝手に良くなるよ？ということをしょっちゅう患者さんから言われます。（接骨院や過去になった人がおっしゃっていたのだろうと推測されます。）

病院には、それで良くならない人が来るので潜在患者数は多いのではないかと思います。

ましてや70歳の方に70肩と診断されたみたいな話を聞くと、そういう医療従事者は見識を疑わざるを得ません。

1に診断→特にMRIもしくはエコー

2に治療

症状が長引くときは自ら医師に検査してほしいと伝えていくリテラシーを身につけましょう。　

治療は、上に除痛と書きましたが、

ロキソニンやセレコックスはあまり効果が出ないことが多いです。

トラムセットの内服（副作用あれば他を使用）

ステロイドの関節注射が最初に行います。

痛みが落ち着いてきたらリハビリを開始していきます。

痛みが強い状況だと、リハビリが進まないため、最初の除痛が重要です。

特に、糖尿病の患者さんは難治性でステロイドも使いにくいため長期化してしまいます。

最後長期に渡り拘縮がとれない、受動術を行うのも一つです。

肘の軟骨が剥がれて関節内を動き回ってしまうことから通称ネズミと言われていると思われます。

早いと中学生ごろから発生します。

治療方針としては、痛みがなければリハビリなどで経過観察します。

また、その時の年齢、野球レベルも重要です。

あとはシーズンオフかオンシーズンかどうかも重要です。

遊離体があることで、痛みが頻繁に起き、放置していると肘関節が固くなってしまうこともあります。

ですので、肘の痛みが続く時は内視鏡を用いてネズミを摘出します。

よく聞かれることですが、

いつから投げられますか？という質問に関しては術後1ヶ月くらいを目処に徐々に投球は許可しています。トレーニングも同様です。

手術してすぐに肘のトレーニングや投球を行うと痛みが悪化してしまい結果復帰が遅れる場合があります。

1ヶ月から2ヶ月は無理しない方が良いと考えます。

もちろん再発リスクはあります。

原因が離断性骨軟骨炎の場合は軟骨が剥がれて再度ネズミになってしまうことがあります。

肘の後方が痛い場合には、骨棘骨折を起こすこともあります。

MRIとCTの撮影し詳しく調べてみることが重要です。もちろん骨棘も痛くなければ経過観察しますが、痛い場合にはクリーニング手術の適応になります。

赤字が私の追記コメントです

症状

夜間に突然生じる激烈な肩関節の疼痛で始まる事が多いです。痛みで睡眠が妨げられ、関節を動かすことが出来なくなります。

発症後1～4週、強い症状を呈する急性型、中等度の症状が1～6ヵ月続く亜急性型、運動時痛などが6ヵ月以上続く慢性型があります。

早く治療するほど、早く直ります。

原因と病態

40～50歳代の方に多くみられます。肩腱板内に沈着したリン酸カルシウム結晶によって急性の炎症が生じる事によって起こる肩の疼痛・運動制限です。

この石灰は、当初は濃厚なミルク状で、時がたつにつれ、練り歯磨き状、石膏（せっこう）状へと硬く変化していきます。石灰が、どんどんたまって膨らんでくると痛みが増してきます。そして、腱板から滑液包内に破れ出る時に激痛となります。

淡い色の石灰の時に治療するのが重要です

圧痛の部位や動きの状態などをみて診断します。

肩関節の関節包や滑液包（肩峰下滑液包を含む）の炎症であるいわゆる五十肩（肩関節周囲炎）の症状とよく似ており、X線（レントゲン）撮影によって腱板部分に石灰沈着の所見を確認する事によって診断します。石灰沈着の位置や大きさを調べるためにCT検査や超音波検査なども行なわれます。
腱板断裂の合併の診断にMRIも用いられます。

鑑別診断は非常に重要です。

X線だけでなくMRIなども撮影しておいた方が良いでしょう。

保存治療

急性例では、激痛を早く取るために、腱板に針を刺して沈着した石灰を破り、ミルク状の石灰を吸引する方法がよく行われています。三角巾・アームスリングなどで安静を計り、消炎鎮痛剤の内服、水溶性副腎皮質ホルモンと局所麻酔剤の滑液包内注射などが有効です。

ほとんどの場合、保存療法で軽快しますが、亜急性型、慢性型では、石灰沈着が石膏状に固くなり、時々強い痛みが再発することもあります。硬く膨らんだ石灰が肩の運動時に周囲と接触し、炎症が消失せず痛みが続くことがあります。痛みが強く、肩の運動に支障がありますと、手術で摘出することもあります。

疼痛がとれたら、温熱療法（ホットパック、入浴など）や運動療法（拘縮予防や筋肉の強化）などのリハビリを行います。

保険診療では、関節内のステロイド注射、関節が固まってしまっている場合にはリハビリを行います。

シメチジンという胃薬が効果がある場合もあるようなので、鎮痛薬と一緒に処方することもあります

また、保険診療ではないのですが体外衝撃波治療も有効な患者さんもおられます。

保険診療の範囲でなかなか石灰が消えない場合には検討する価値があります。個人的印象は6割から7割くらいの患者さんに効果が見られました。

⇩治療前　　数年来の石灰です　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⇩治療後　上腕骨の上の石灰が消えています

それでも石灰が消えない場合には、手術を行います。

手術は内視鏡を用いて石灰を摘出します。

術後は腱板を縫合する必要があり３週間ほど装具固定を行います。