最後に医育の５項目を紹介する。

１医療の現状を理解する

２上手に医療機関にかかる

　　（健診・予防なども含む）

３最低限の医療知識を身につける

４生き方と逝き方を考える

５地域コミュニティ力の再生

これら全てを語るのはかなりページを取るため、徐々に解説していこうと思う。難しく、一部極論めいた内容もあるので、前向きに捉えて頂きたい。そして賢い患者になって、皆さんの人生に少しでもプラスになれば幸いである。また今回は一般人を対象に書いてるが、医療者にも何らかのヒントになれば更にうれしい限りである。　

写真は〝北浦を守り隊〟の提案のお話をした時の新聞記事

北浦町で2年間過ごして感じたもの。それは、この地はいずれ医療過疎地になる可能性が高いと。そういった中で、どのような地域づくりや住民の意識改革をやっていかなければならないか。その為には、まず一つ目に、地域住民に例えば応急処置などを含めて医学知識をつけていただくことを考えた。仮に医者がいない状況や救急隊が来るまでの状況での対応、あるいは医者にかかるのは翌日で良いが、とりあえずやっておくこと、どういう時に救急車を呼んだ方がいいかなどの知識だ。住民対象の勉強会を時間外にやることも考えていたが（それは〝じゅらくの会〟という名称で後日開かれるようになる）、北浦町報が市報に挟んで回っていたので、とりあえず手っ取り早いものとして、それに記事を書かせていただこうと。さっそく北浦支所に掛け合い、町報に〝北浦診療所日高先生の健康四方山話〟として連載をさせて住民の医学知識の増進をできる場をいただいた。

もう一つは、昔の住民同士の〝お互い様〟の気持ちを復活させて、 住民が助け合って生きられるシステムを創ることであった。北浦は延岡市街地とは大きく異なる。北浦町内ではますます周りの手助けが必要な方が増えていくだろう。そのような方々を守るために、地域全体が地域全体をみるシステムが必要であろう。それを〝北浦を守り隊〟と銘打って提案した。いろいろ話をした後に、「この〝北浦を守り隊〟を造るためにみなさん、協力してくれますか？」と尋ねたが、手を挙げてくれたのはほんの2，3人だった。自分も北浦に来て3年目、まだまだ信頼されてないのかな、それとも住民の危機感も少ないのかな、などと考えていた。また自分の影響力の無さにも落胆した。とりあえずその時は時期尚早なのだと考え、時が来るのを待つことにしたのであるが、これが実現されるまで、まだ数年の年月を必要とした。

同時に、〝幸せな医療の考え方〟としてよくお話をしたのが、〝医育〟であった。これについてはまた次回に。

写真は北浦の旧国道からの朝陽

北浦に来て3年目（公設民営化1年目）には、住民が住民を支援するボランティア組織〝北浦を守り隊（最終的に現在の名称は　北浦お守り隊）〟を立ち上げる活動を開始するのだが、その話はまた今度。その北浦お守り隊のひとつの合言葉に〝北浦はひとつの家族〟と言うのがあるが、今日は再び、〝患者さんは家族〟的なものを感じてしまった（よくある）。

当地は高齢化率も高く、在宅での生活が難しくなっている方が徐々に増えている。介護保険などを使い、お守り隊を使い、近隣住民の協力を得ても、24時間フォローすることはできないので、独居で高度な認知症などがあったり、ADL（日常生活動作）がかなり低下している高齢者の方は（90歳代とかのレベル）、最終的には家族の誰かが帰って来て一緒に生活するか、家族のいる所へ転居し一緒に暮らすようになるか、施設に入所するか、がほとんどである。

今回もまた一人、町外への施設入所の方がおられ、紹介状を書いていた。紹介状を書くときには、おおまかにカルテを見直すわけであるが、この方も僕が北浦に来てずっと診てきた方なので、13年以上診ていたことになる。それだけで親しみは十分あるわけだが、カルテを見直すと病気のこと、通常の生活での出来事など、色々忘れていたことも思い出した。13年以上と言う月日の中で、元気だった方が、徐々に老いていく姿を、まさにずっと診てきたわけである。いろんな意味で懐かしく、思いは家族並みか。治療を決定するとき、相手が自分の家族だったら、ということをひとつの判断材料にすることもあるが、それとはまた違った感情である。

元々当院に来られない患者さんは、延岡市街への〝道〟は良くなっている、もしくは延岡市街地で働いている、などで市街地の医療機関にかかっている方が多く、当町は人口は減るばかりであるから、市の末端である当院には新しい患者さんはあまり来ない。元々当院にかかっていた患者さんも、今回のように転出したり、旅立たれたりで徐々に減っていき、親を見送った後、家が少し静かになる感じで、いろんな意味で寂しくなってきている。

写真は下阿蘇海水浴場

北浦2年目の窮地から、公設民営化を選んだ私であったが、やはり物事はいい点悪い点ある。実は多少の後悔もあるのだが、色々な状況を考えると結局大きな流れは変わらなかったのかと・・・それについてはまた別の記事で‥

繰り返しになるが、僕が公設民営化を望んだ理由としては、まずは土曜日の診療であった。公立の頃は土日は基本お休みなので、患者さんも不安が強いだろうと。そのためには土曜午前中も基本的に診療したいという思いがあったが（現在第4土曜のみ休み）、これが公立だとなかなか難しい。そして、地域でやってみたい構想もいくつかあったのだが、市に要望を出しても、通らなかったり、通るのに時間がかかったり、と言うのが現実であろうから、その辺が自由にできないか、患者さんの状況によりその都度許可をもらわなくても臨機応変に動きたいと言う思いからであった。

その他に、地域でやらないといけないと思うことがいくつか浮かんだ。

1.　単純に言えば、北浦の様な中間的地域は、医療過疎になっていく可能性がかなり高いから、そのような状況になっても住民が助け合って生きられるシステムを創ること。

2.　住民に応急処置的なものも含めて医療の知識を少しずつでもつけてもらうこと。医療の現状を理解していただき、医療の維持のために協力していただきたいこと。

大きくはその二つであり、その根幹を成すものが〝医育〟であった。〝医育〟についてはこれまた書き始めると1冊の本にでもなる量なので、また徐々に書いていくことにする。

2011年4月1日が公設民営化スタートであったが、当時を思い出すときに、強く心に残っている出来事がある。それは3.11　東日本大震災である。当時の当院は入院も少なく、療養型も6人程度の入所であったのだが、幸い公設民営化と期を同じくして、北浦にグループホーム（GH)ができたのである。4月1日開業に向けて、同年2月末までに入院入所者をゼロにした。入院患者は2月には新規を受けず、要入所者の数名はGHに入所と言う形でどうにか達成したすぐ後の大震災であった。

瞬く間に津波が町を襲う動画がテレビに映り、恐怖を感じた。ああいうのが北浦を襲ったら、海岸すぐ近くの当院は確実にアウトであろうと。北浦への津波到達予想時刻は午後５時くらいだったが、入所者入院患者がいたら、どのように避難できたか、、考えただけでもゾッとした。入所者入院患者は、要介護状態の方が多く、避難にはとても時間を要すると考えられたからである。思ってはいけないことだが、入所者入院患者がいなくて良かったと、その時は思った。

午後5時頃には、町民の多くが高台へ避難していた。僕は旧道で古江港が見えるところで町民数十名と待機。5時過ぎに、明らかに古江港内に潮が流れ込んでるのが観えた。港内で渦を巻き始め、最終的には陸上には達せず10数分で引いて行った。夜まで津波注意報は解除されず、少し緊張していたのを思い出す。

今もそうだが、とにかく大きな津波が来たら、当院の機能はほぼなくなる可能性があることは間違いないだろう。

写真は24時間テレビ関係写真より

番宣CMの写真と白衣に寄せられたメッセージ

出発時は多くの町民に見送られました❣

今は亡きs@koちゃんと110キロ一緒に走ったのです。

s@koちゃんと走れたのも良き思い出。

写真はとある患者さん宅でのひと時

写真はコスモス

私の北浦でのこれまでばかりでなく、日々の出来事や、ちょっとした小話も入れて行こうと思っていたが、それを〝診療閑話〟として書いていくことにした。過去の〝 大規模地震時医療活動訓練 〟の記事もこの項目に加えた。従って同じ文言がその記事にも追加してある。

タイトルは〝ブラジャーを外せ！〟なんていう、今時たちまち炎上しそうなタイトルではあるが・・・（汗）　←死語？

さて、ちょっと前の出来事である。1年ちょっとぶりに受診したAさん（仮称）に問診（身体の症状や状態などを聴くこと）を終え、更に前回受診した時からの健康状態について聞くと、なんと乳がんを患われ、治療を受けたとのこと。少し若めの方なので、今の時代では下着の上から聴診（心臓や呼吸やその他の音を聴いて診断する）などすることが多くなっているが、Aさんの前回の診察も下着の上からの聴診。ああ、もしかすると、きちんと皮膚を観（診）ていたら、何らかの徴候に気づき（例えば乳がんだったら、皮膚のくぼみ＝ディンプリングといったサインが現れることがある　など）、もっと早く発見治療ができたかも、と思ったのである。

その昔、へき地診療所での診察の時には大概看護師がつき、患者さんの服を上げて胸を見せ、聴診などを行うのが常であった。年配の方も、若い方も、男も女も関係なく、ばっと下着ごと服を上げて、胸の聴診をした。そりゃ若い女性だと（多分お互い？）ある意味緊張もしたが、僕らが医学部で習ったことは、視診（皮膚などを観察し診断すること）も　すごく重要で、常に注意しておかねばならない、だったので、きちんと観（診）たものである。

しかし、今や小学生の診察（特に女子）にも気を遣わないといけない時代で、シャツは前に出し、下着は基本上げずに、下着の上から診察が基本である。もちろん、男子生徒はシャツをしっかり上げ、胸の肌を観（診）ることができるのだ。

現在の当院でも、診察において無理にシャツや下着を上げることはなく、（皮膚を観るといった面も含めて）きちんとした診察を希望する方は、シャツ、下着を上げ、希望されない方は希望の診察の形で、ということになっている。中には聴診をしないでください、と言う患者さんもいる。

教科書的には、胸の診察をするときは、服を全部脱いで、もしくはしっかりと胸全体が観（診）れる、音が聴ける状態でする、が原則である。

実際、下着の上からだと、心臓や肺やその他の音も聞きにくく、特にちょっとした変化などはわからなかったり、更に下着の擦れる音などが邪魔をするのである。

では、胸をしっかり見せるのが正解かと言えばそうでない面もある。いや、医学的には、正解だろう。しかし、特に患者さんの心理面なども重要視されるこの時代、最終的には、医師（医学）と患者さんの気持ちの妥協点を見つけていくしかない。

妥協点、であるから、もちろんマイナス面もあることを忘れてはならない。下着を外さない、肌を見せないということは、上にも挙げた通り、しっかしとした聴診や視診はできない可能性があると言うこと。結果病気の見落としをする可能性も増えると言うこと。患者さんにはそういった点を知っておいていただき、シャツを上げて（胸を見せて）診察を受けるか、上げない（胸を見せない）で診察を受けるか考えて欲しいのである。

追加で、仮にシャツを上げない場合でも、診察や診断という点から、診察のしやすい恰好が医師にも患者さんにも望ましいので、それを記しておく。シャツを上げない診察をお選びの方は是非参考にしてほしい所である。

・ワンピースは避ける。

・ゆったりとしたシャツを着用する。シャツを前に引っ張って、聴診器を入れる余裕ができるようなシャツが好ましい。

・診察時ブラジャーなどはできるだけはずすか上にずらす。スポーツブラなどのようにずらしやすいもの、フロントホックで前を開けやすいものなどが良いかもしれない。

・重要あるいは重症な疾患が疑われるときには、医師も「脱いでください」とか「シャツ（あるいは下着）を上げてください」と言うでしょうから、その時は従った方が良いでしょう。

今回のことは主に女性向けの記事でしたね。男女平等と言いつつも生物学的差異は仕方のないことですね。

写真は夕暮れの宮野浦港　と　24時間テレビの出演CM

写真は北浦町古江港

僕が北浦に就職し、市長から、県派遣の医師と2人で、北浦のへき地医療をよろしくお願いします、と言われ、気持ちを新たに地域医療に取り組み始めた（前回ブログ参照）。1年目はとりあえず北浦に慣れることと、現状の把握などを中心にと思っていたが、年末近い頃であったろうか、県の方から、どうやら県からの医師派遣は今年度で終了で来年度からの派遣はないとの通達が。「いやいや、北浦町も道は良くなったとはいえ、状況はかなり悪いですので、引き続き派遣を」、と求めたが、県としては、県内にはまだまだ状況の悪い所があり、基本的に県が判断した優先度により派遣するが、それを元にすると医師派遣は難しいと言った回答であった。これは、基本的にこの後もずっと派遣ができない、と言うことであるとわかっていた。う～ん、医師1人か・・・どうするかな・・まぁできることをやるのはやるが、逆に無理しても長くは続かないから、長く続くように町民と自分の前向きな妥協点を見つけるしかない、そう思った。

急にいろいろな変更はできないから、今までを踏襲しつつ、以下のような方向性を決めた。外来は当然今の形を一人でやることにした。まぁ内科と一応専門である呼吸器科を中心に、これまでへき地医療で培ってきた外科、整形外科、小児科もやっていくと。以前北浦に赴任した時は、内科だけでも50人以上診ていたのだから、なんとかなるだろうと。入院は前に述べた通り減っていたので、最小限で受ける。療養型はこれまで通り。夜間の救急も原則は受けるが、僕が出張その他で不在にするときには、申し訳ないが、急病センター等を受診していただく、緊急の場合は救急車を呼んでもらうこととした。そう、基本的に一人で24時間365日体制の始まりだった。さて、どこまで続けられるかなと不安も強かったが、やるしかなかったので、気合を入れて、一緒に1年間働いた後輩医師を送り出し、2年目を迎えたのを覚えている。　つづく