病歴は、いつ頃から、どんな症状や問題があるのかを確認していきます。最初から順序立てて整理する必要はなく、子どもさんや養育者の方に話したいように話してもらうのを聞きながら、少しずつ整理していきます。

最初の頃は、病歴は情報の羅列になってしまいがちですが、指導医や先輩達の書いた病歴に触れていると、徐々にどんなことに気をつければ良いのかがわかってきたりします。イメージとしては、情報というのは点で、病歴というのは、点と点を繋いだ線という感じです。点がたくさんあっても、どんな線になるかがわからないと、患者さんの歴史が浮かび上がってきませんよね。病歴は、一つの物語になるようなイメージで整理できると良いのかな、と思います。

最近は電子カルテが導入されているところが多く、キーボードで入力するため、病歴の書き直しは簡便ですが、昔（と言ってもちょっと前ですが）は紙カルテでしたので、気軽に修正もできないし、得られた情報を元にして、頭の中で病歴を整理しながら、限られた時間で紙カルテに書いていくので大変でした。でも、紙カルテの時代は、字を見ればすぐに主治医がわかりますし、字を見ると、その先生が頭の中に浮かんできて、実際の患者さんとのやりとりが浮かび上がってくるような感じがありました。今の電子カルテは、そういう個性がなくなったようにも思いますが、実際に文章にしたものを見ながら修正できる点は便利だな、と思います。

病歴には程よい容量というのがあります。病歴が長いから良い病歴、というわけでありません。長すぎると、読んでいる方も流れが追えなくなってきて、何が問題なのかがわからなくなってくることがあります。ある程度の適切な量に収まることを目標にすると良いのかな、と思います。

今回は生育歴の聴取の際に、心がけると良いと思われることを挙げてみます。なお、今の時代、実際に養育する方は様々ですが（お父さんであったり、おばあちゃんであったり、施設のスタッフってこともありますよね）、そういう方達の子供を育む役割を総称して、”お母さん”と記しますね。

何故そのことを聞くのか？

生育歴で何を聞くか、と言うのは、様々な教科書に書いてありますし、施設によってはテンプレートがあるかもしれません。生育歴は、何を聞くのかも大事ですが、何故そのことを聞くのか、というあたりも理解して聴取できると良いのかな、と思います。生育歴を聴取するというのは、単に発達の指標をチェックする、発達障害圏の診断をする、というだけではありませんよね。その子とお母さんやお父さん、その他の家族、周囲の方達が、今までどのような道のりを歩んできたのか、ということを総合的に理解する営みであり、これからどのように歩んでいくのか、というのを考えるための重要な材料でもあります。理想的な生育歴聴取は、そこから物語（ナラティブ）が浮かび上がってくるイメージでしょうか。そのためには、聴取する一つ一つの項目に含まれている意味や物語を大事にしながら聴取できるといいのかな、と思います。生育歴聴取を通して、子どもさんとお母さんをしっかりコンテインすることを目標にしましょう。

お母さんと子どもとの関係

お母さんと子どもさんとの関係がどんな感じだったのかな・・・？ということ。子どもさんの養育で大事だな、と思うことに、『ゆとり』とか『程良さ good enough』があります。それは、単に事実関係を聴取していても、なかなか浮かび上がってきませんよね。お母さんがどんな想いで子どもさんと接していたんだろう、ということを想像しながら聴く必要があります。そのためには、お母さんが子どもさんのことを語る時の表情や口調、仕草、などのノンバーバルなメッセージにも気をつけてみると、幼少期の母子関係がなんとなく見えてきます。「ああ、お母さん、本当に色々あって大変だったんだろうけど、時間を見つけて、子どもと丁寧に関わってたんだな」とか。そういうやりとりを想像しながら、いわゆる幼少期の愛着関係（アタッチメント）を評価していくのが重要かな、と思います。

もう一つ、見逃してはならないのは、お母さんが語る時の子どもさんの様子。お母さんの話を聞きながら「そんなことあったの？」と、少し微笑みながらお母さんに聞いて、母子のやりとりが展開される時もあれば、お母さんが子どもさんの小さい頃のことを愛おしそうに大事そうに話す姿を見て「ああ、お母さんって、私のこと大事に見てくれたんだな」と、ちょっと嬉しそうな表情を浮かべることもあります。そのやりとりが精神療法的だな、と思うことがあります。

子どもさんを取り巻く周囲の環境

子どもさんの発達は周囲との相互的な反応で進んでいきます。幼少期の子どもさんの周囲の環境がどうだったのか、というのは重要な情報かなと思います。周囲にどんな人達がいたのかもそうですが、質というか、内容というか、どんな環境だったのか、というのも大事ですよね。例えば、周囲にたくさんの大人がいても、子どもさんに無関心で、誰も気にかけていなかった、ということもありますし、周囲には大人は少なかったけど、子どもさんに皆が深く関わっていたということもあります。

また、成長発達の一つ一つの出来事が、どのような周囲との相互のやり取りがあったのか、ということも聞いてみると良いかもしれません。例えば、始語については、単に言語発達の指標という意味だけではなく、その子が言葉を通して社会と繋がることができるようになった重要な出来事であり、人が社会生活を送るための重要な象徴機能を獲得したということでもありますよね。どんな言葉を最初に発したのか、それはどんな状況だったのか、周囲はどんな風に感じたのか、その言葉を通して、どんな風なやりとりが行われたのか・・・・等々。例えば、ようやく言葉が出て、周囲は本当に本当に嬉しく感じたと、いう場合もあれば、他の子に比べて遅く感じて発達が遅いのではないかと焦った、という場合もあるかもしれません。単に発達の指標を順番に聴取するだけでなく、「その時、どう思われましたか？」「みなさん、どう感じられたのですか？」なんてことも聞いてみると良いのかな、と思います。

児童相談所は様々な役割がありますが、医師としては通所されている子どもさんの診察や面接、親御さんとの面接、各種診断書や手帳の発行にまつわる診察、一時保護されている子どもさんの診察や対応の助言等々、多岐に渡ります。医師は常勤のこともありますが、地域によっては非常勤のことも多いかもしれません。

児童相談所にも様々な職種の方がおられまして、その方達から色々と学ぶことも大変に多いです。特に、子どもさんのケースワーク、福祉的な支援・援助については、色々なアイデアを持っておられます。また、福祉制度の仕組みについても、児童相談所での業務を通じて、実体験として理解することができます。時に関連する施設等のスタッフから助言を求められることもありますが、医療とは異なる場所で、子どもさんの育ちを支えることを考えるのは、視点も拡がり、大変勉強になります。

子どもの心の医療に携わるのであれば、地域の児童相談所との連携は必須です。常日頃から、仕事などを通して顔をつないでおくと、いざ連携しようというときに役に立つのかな、と思います。

やり方は様々ですが、一つのケースをじっくりと検討します。大抵は、まず事例提供者が事例の概要をプレゼンしていきます。この、発表のために事例をまとめるというプロセスだけでも勉強になります。文章にしてみたり、過去のカルテや資料を読み解いていると、自分が忘れていたことや、新たな事実を発見したりすることもあります。

事例提供者がプレゼンをして、細やかな事実関係などを事例提供者に確認して、その後ディスカッションが始まります。時間も限られている場合、事例提供者が聞きたいこと（診断的な評価なのか、治療のことなのか、家族支援のことなのか）に沿って話していくことが多いですが、参加者の指摘から話題が膨らんで、それが意義深く発展していくこともあります。事例検討の司会者は、そこらへんの全体像をみながら、会の進行を進めていく必要があります。効果的な事例検討ができるかは、司会者の手腕にかかっているという説もあります。

事例検討のやり方は様々だと思いますが、まずは同じ職場の仲間でやることが多いでしょうか。医師も様々なバックグラウンド（精神薬理、精神病理、発達、精神療法等々）があるメンバーだと、ディスカッションも意義深いものになります。医師だけでなく、看護師、心理士、精神保健福祉士、保育士、院内学級教師等々・・・。職種の立場が変わると、視点や考え方も違い、大いに参考になります。

最近は腰を据えてじっくりと事例を検討する機会は減ってきているかもしれません。まずは院内のメンバー等々で集まって、事例について話し合ってみるところからやってみるといいのかな、と思います。

外来の診察を見学させてもらいますが、なるべく多くの指導医の診察を見学すると良いと思われます。初診は予診等をする機会もありますが、忘れちゃいけないのが再診の陪席です。初診の時に予診に入った患者さんを経時的に診察していくのも良いと思いますが、中々難しいことも・・・

再来診察で、どのように患者さんを評価して、方針を立てていくか、というのは、結構重要です。最初の頃は、受け持ち患者さんも多くはないので、時間をかけて考えるゆとりもありますが、患者さんの数が増えてくると、そんな余裕がなくなってくることもあります。短時間の診察をならざるを得ないこともありますので、指導医がどんなところを大事にしているかを考えながら見学してみると良いかもしれません。

指導医だけでなく、先輩、同僚、後輩の診察なんかも陪席させてもらうのも勉強になりますよ。ちなみに、同僚や後輩に、陪席させてください、ってお願いすると、（え？なんで？？）みたいになります。特に後輩にお願いすると警戒されます・・・ま、そうですよね、先輩が自分の診察を見学するとか、何事かと思いますよね・・・事前に趣旨を説明して、慎重にお願いすると良いようです・・・もちろん、嫌がられたら無理強いしてはいけません。

外来診療のスタイルは様々です。自分だけのスタイルを身につける必要がありますが、最初からそんなことできませんよね。だから、最初は指導医のスタイルを真似しても良いのかな、と思います。そうやって、真似してやるうちに、段々と自分流のやり方を作っていくイメージでしょうか。焦らず、何年もかけながら、自分のスタイルを作っていくと良いと思います。

最近は早期に発達特性を指摘されることが増え、早期から療育が開始される子どもさんも増えてきています。

療育の理論的背景は、行っている機関でも様々なようです。行動療法、トークンエコノミー、応用行動分析、発達特性に応じた環境調整、TEACCH（Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children）、感覚統合療法等々・・・。最近は早期から介入するような療育プログラムもあります（Early Start Denver Model：ESDM）。どの理論も基本的なことについて勉強しておくと、診療場面で役にたったりします。例えば、親御さんに自宅での関わり方を助言する際に、TEACCHの視覚的構造化の概念を参考にして、部屋や居間の構造化を提案するとか。あるいは、多動な子に対して、行動療法的・応用行動分析的に子どもさんの好ましいところに注目していくよう助言するとか。子どもさんの入院治療をするときにも、療育的な考えを知っておくと参考になったりします。病棟内が構造化されていたり、トークンエコノミーを導入して治療をしているところもあるようです。

療育については、実際に見学や体験をしてみるのが一番勉強になると思われます。子どもさんと一緒に活動したり、スタッフとして参加してみると、診察室とは違う様子をみることができて、学校や家庭での様子の雰囲気を垣間見ることができたりもします。継続して参加していると、少しずつ成長していく子どもさんの姿をみることもできたりもします。機会があれば、ぜひ見学・参加してみてください。

説明は丁寧に、時間をかけて

子どもの患者さんの場合、養育者の方に説明して、理解していただくことが重要ですが、子どもさんに対しても、発達段階や理解の度合いに応じて、わかりやすく説明する工夫が必要です。そのためには、子どもさんが今自分の状況をどう理解しているか、というところから始めると良いと思います。そして、そういったことと薬物療法の効果との関連を説明したりします。「そっか、そんなら〜はお薬で少し良くなるかもよ」、とか。あと、副作用等々の説明で役に立つのが、身近な確率です。100人に1人くらい、と言われてもピンと来ないこともありますよね。身近な例えで説明するとわかりやすいです。たとえば、アイスのガリガリくんで当たりが出るのは約３％、じゃんけんで２回連続で勝つのは25％、10回連続で勝つのは０.１％らしいです。頻度１％程度の副作用であれば「ガリガリ君で当たり出るよりは難しいみたいだよ」とか。０.１％であれば、「じゃんけんで１０回連続で勝った人って周りにいる？？いないよね？だから、結構珍しいみたいだよ！」とか。ちなみに私はガリガリ君の当たりが出たことは人生で１回程度しかありませんが・・・

養育者の方に対しては、薬剤の効果があると考えられる症状、それに対して効果があると思われる薬剤の選択肢、それぞれの薬剤の特徴、効果発現まで要する時間、薬剤の効果の限界、副作用（稀で重篤なものも含めて）と対処の仕方等々・・・・。言葉だけで難しい場合は、紙に書いたり、参考資料等を使いながら、養育者の方がしっかりと納得して、腑に落ちるまで説明する時間をとります。１回の診察では不十分そうであれば、一度持ち帰っていただいて、次回の診察までに考えていただくこともあります（もちろん緊急性が高い場合は別です）。このプロセスはとっても大事ですので、丁寧に時間をとってやると良いと思われます。それに、このやりとりは、子どもさんにとっても重要だと感じることもあります。子どもさんにとって、主治医の説明が難しい内容だったとしても、主治医と養育者（今仮にお母さんとしてみます）のやりとりをみて、「あ、お母さん、先生と大事な話してるんだな」、とか、説明を聞いて納得したお母さんの様子を見て、「あ、お母さん安心したみたいだな」とか、そいういうメッセージが、お母さんの表情、声のトーン、雰囲気等々の非言語的な表現で伝わっているのかな、と思ったりします。そうやりとりを通して、子どもさんに「お母さんが安心しているなら、この薬飲んでも大丈夫だな」、と感じてもらえるのではないか、と思ったりもします。というわけで、私は薬の説明をするときは、養育者の方を通して子どもさんにも語りかけるつもりでやるよう心がけています。

子どもさんは単体で存在しているわけではなく、家庭、学校、地域等のつながりの中で生活しています。したがって、子どもの心の臨床では、地域の様々な機関との連携が重要となってきます。

病院によっては精神保健福祉士さんが、地域連携やケースワークを担当してくれるところもあるかと思います。

より良い連携のために

まずどんな地域の機関があるかを知っておくのは重要です。教育、福祉、医療等々・・・これらの機関の状況は刻々と変化します。例えば、A病院児童精神科は、少し前までは受診予約が1ヶ月程度だったのに、今は3ヶ月になっている・・・とか。あるいは、B療育センターでは、昨年度までは対応していなかった言語訓練が今年度できるようなったらしく、新たにメンバーを募集しているようだ・・・とか。こういう情報は鮮度が大事なので、アンテナの感度を高めておくと良いと思います。

地域連携は「人と人で繋ぐ」、「顔と顔で繋ぐ」、と言われることもあります。C病院の児童精神科を受診して、というよりも、「C病院の梅干し先生に会いに行ってね。事前に伝えておくから」と言われた方が、なんとなく受診しやすくないでしょうか・・・？そうやって人と人で繋ぐためには、常日頃から関係機関同士で顔を繋いでおく努力も必要だったりします。ただ、都市部などでは、関係機関の数も膨大で、このように人と人で繋ぐというのが難しいことも多いです。

あとは、関係機関同士のお互いの事情や役割を理解するということも重要でしょうか。それぞれの機関には、それぞれの事情というものもありますし、対応できる限界というものもあります。機関によって、組織のあり方、意思決定のプロセス、風土は異なります。地域の連携は、長いお付き合いになることも多いので、相手方の機関に対する配慮やリスペクトの気持ちを心がけたいな、と思います。

地域で関係機関の職員が集まれるような勉強会があると、常日頃から顔を合わせることもできるし、お互いの機関の状況をよく知ることができて良いようです。一緒に勉強したり、事例を検討する機会を通して、連携する力もアップします。地域連携というのは、最終的には人と人との繋がりです。お互いの顔が見えていれば、大抵のことはうまくいくと感じます。連携力を向上させたいな、とか、一歩踏み込んだ連携をしたいと考えている方は、地域で勉強会を開催してみるのも一つかな、と思います。

支持的精神療法とは、文字通り患者さんを支えるような関わりで、日常の臨床場面で幅広く取り入れられている技法です。私の周囲では、実は支持的精神療法って最強の精神療法なのでは、という説もあったりします。

受容、共感、傾聴などの基本的な治療態度は、子どもさんの場合でも同じかと思います。ただ、子どもさんの場合は、成長・発達段階に応じて、適宜修正する必要が出てきます。3歳の子に対する受容的態度と、15歳頃で思春期心性もある子に対する受容的態度は、同じでよいところと、そうでないところがあるのかな、と思ったりもします。

支持的な態度、ということと関連して、子どもさんの診療では、養育者と子どもさんのユニットで見る視線も必要かなと思います。なお、主たる養育者の方は様々ですが（お母さんだけでなく、お父さんであったり、おばあちゃんであったり、色々ですよね。事情があって施設等で養育されている子どもさんもいます）、ここでは、そういう方達の母なる機能というものを代表して、”母”と記載します。

診察室を上から見てみてます。

ある程度の人数の子どもさんを対象におこなう精神療法です。Yalom（ヤーロム）の集団療法の治療要因の考え方（１１個あって、ふむふむ、という感じです）は参考になります。

臨床現場では、子どもさんを対象にしたデイケアで取り入れられていることがあります。入院治療の一環として行われることもありますが、昨今は入院期間が短縮していることもあって、継続的に実施することが難しくなっているところもあります。

色々なやり方がありますが、一つには同じような年代、問題を抱えた子どもさんを集めておこなう方法があります。同じような悩みを抱えた子ども同士で、自分達の悩みを打ち明けて、お互いに相談できるのは、それだけでも大きな治療効果があると思います。

集団精神療法では、一般的には、治療者や医療スタッフは、あまり発言せず、介入するのは最低限にとどめておいて、子どもたちの主体性を尊重することが多いようです。もちろん、治療者は傍観しているだけの存在ではなく、集団のメンバー全員が話題に入っていけているのかに注意したり、集団のやりとりが破壊的になりそうであれば介入したり、時には集団のメンバーに対して問題の直面化を図ったり・・・と、適宜集団の状態を評価しながら、集団が治療的に機能するように注意する必要があります。文字に書くと簡単そうですが（そうでもないですかね）、結構難しいです。集団にも無意識があるという考え方があるようですが、治療者は集団というものの性質について、よく知っておいた方が良いと思われます。

集団精神療法を実施して、まず治療者がやるべきことは、その集団で何が起きているのか、ということを意識化することでしょうか。集団精神療法をやった後には、スタッフ同士でミーティングしますが、そこで気づいたこと、感じたことをスタッフ間で話し合う（言語化する）のが大事だったりします。「〜君が自分の不安を話してたな・・・そん時、〜さん、うまく自分の話題を出してくれて、他のみんなも笑って頷いてくれて、〜君も不安なの自分だけじゃないって思えたみたいだったね」とか。そういう様々な変化を、普段の治療の参考にしたりもします。

集団精神療法の基礎 (現代精神分析双書第I期・17)