①

〈外来にて〉

患者さん「今日も足がすごく痛くて、歩けないんです」

私（…病院まで歩いてきとるやん…）

②

〈外来にて〉

患者さん「昨日はここまでしゃがめたんだよ。でも今日は全然しゃがめなくて…」

私（昨日のところまでしゃがめとるやん…）

③

〈入院リハビリにて〉

患者さん「私は薬が大好きなんです。ご飯よりもまずはお薬。」

私「医療が必要ない健康な身体になって、ご飯もしっかり食べて、ほどほどに運動できるようになるのが目標なんじゃないですか？」

患者さん「健康になってもお薬は飲むの。ご飯は食べれなくなったとしてもお薬は飲むの。」

私（目的と手段が違うなぁ…）

以上3つの出来事ですが、ちょっと不思議な感じですよね。

①と②のケースで言えばできることを証明しつつできないと訴えていますので、リハビリ的には何が目標になっていくのか不明確になることがあります。

③のケースではいわゆる医療依存となり、普通の生活に戻ることが思考として困難になってしまっています。

こういったケースは極端に珍しいわけではなく訪問看護の現場の中でも時々あります。

なぜこういったことが起こるのか、どうアプローチするのか。

ひとつのヒントとして『生物心理社会モデル』に注目します。

全員が精神的な問題があるわけではありませんが、病気や怪我や障害によって少なからず心の揺さぶりを受けていることは間違いありません。

生物学的には医療

心理学的にはカウンセリングかリハビリ

社会的には介護、福祉サービス

などチームで取り組み包括的にアプローチしていく取り組みが必要となり、家族やケアマネージャーに任せっきり！というのではなく各介護サービス関係者の連携による情報交換やチームアプローチが有効となります。

科学の発達や新サービスが複雑な世の中なので、人の悩みやその要因も複雑になります。

家族やケアマネージャー、病院に任せっきりの在宅療養の時代は終わりを告げ、これからはチーム療養・包括的在宅療養にシフトしていかなければいけません。

ユニケア訪問看護では事業所の考え方として「どのようにサポートするか、どのように連携するか」を日々考えています。

少しずつ協力機関も増えてきているので地域全体で在宅療養生活を同じ言語で語り合い、サポートしていく体制を考えていきたいです。

今回は「歩く」話題で少しお話しさせてください。

前傾姿勢歩いている方をリハビリをしてまっすぐな姿勢で歩けるようになりたい、と思った時どんなことを考えますでしょうか。

前を向いて胸を張って腕を振って、、、

どこか目標物を見つけてそこを見つめて腰を据えて、、、

よく耳にする文言です。

私たちユニケア訪問看護では運動機能面由来か、心理面か、をまず評価します。

①前かがみ姿勢てないと歩行動作のバランスを制御できないからなのか…(運動機能面)

②歩行が不安だから足元から目が話すことができないのか…(心理面)

①の場合はリハビリでの個別訓練が必要です。

身体機能を評価して改善するための運動療法訓練を相談します。

②の場合は歩行が成熟していくうちに自然に身体が起きるので特別な機能訓練は必要ありません。

むしろ、「不安」という部分を和らげるために手すりや杖などを使ってできるだけリラックスできるように誘導します。

一例ではありますが、このように１つの現象に対して原因は無数に検討することができますし、ご高齢ともなれば様々な要因が複合している場合もあります。

リハビリの依頼内容NO.1の「歩き」に関するお話でした。

理学療法士や作業療法士でも痛みとリハビリテーションが結びつきにくい方も多く、どうも内容がぼんやりしやすいところがあります。

・共感、理解、受け止める

・痛み単独ではなく＋αとなる部分が加わることで問題となる

・ICF視点で全人間的に実行していく

・身体に目線が向かっていくように

簡単にはこれがまとめです。

事業所内でシェアし、あるいは利用者様、ご家族、ケアマネジャーさんとチームとなって痛みに立ち向かうのです。

ただし、痛みにだけ注意を向けるのではなくその先にある生活、社会に目を向けたリハビリテーションを進めていくこと。

理学療法や作業療法は私たちリハビリチームの特権ですが、リハビリ自体は誰でもできる。

介護スタッフの方やご家族でもできる！

サポートの仕方は無数にあり、改善方向に私たちが最前線に立ってお手伝いしていきます！

すごい雨と風でしたね！

私たちの地域は比較的被害は少なく元気に出勤できています。

長野県や栃木県、神奈川では箱根町の方では甚大な水や土砂被害を受けているようですね。お見舞い申し上げます。。

さて、私たちは元気に訪問して今日も利用者さん達に元気を与えてあげられるよう張り切っていこうと思います！

そしてたくさん買い込んだカップ麺や水はこれから少しずつ胃袋に処理していかねば…

明日はいよいよ最強の台風19号が上陸ということでスタッフも心して準備をしています！

今日は定時にさっと帰って備えます！

皆様もお気をつけて！

明日から増税ですね。

当事業所は日用品の買い溜めをしました。

コストコでトイレットペーパーを買いました！

なんと大容量！置き場に困る（笑）

訪問看護の料金も僅かに値上がりします。

詳しくはお問い合わせください。

前回の「痛みの訪問リハビリテーション」の記事が意外と興味関心を集めたみたいなので調子に乗ってもう少しだけ掘り下げていこうかと思います。

１つ予めことわっておかなければいけません。

何でもかんでも痛みが治せるかと言えばそういうことではありません。

正直言って痛みそのものを除去することが困難な例もあります。

しかしながら、リハビリテーションの概念としては社会復権にあり、完治することとはまた少し違うところにあります。

つまり、痛みを持ちながらもその人らしい生活を自発的に行うようなお手伝いをすることが１つのリハビリテーションの結果であり、役割であると理解しています。

さて、今日は痛みについて慢性的な痛みではなく、骨格系に関わる「動きが先か痛みが先か」という話に7割くらいの決着をつけようと思います。

結論から言うと多くは動きが先だと思います。

逆にただ寝ているだけで痛みを訴え続ける人がまずほとんどいないということが説得の要因です。

(慢性痛の場合はこういったことが起こる場合があります)

成人あるいは高齢者の骨格ってのは基本的にはその人の生活が反映されています。(一部遺伝や加齢に伴うものも反映されます。)

都市部に比べて農村地の方は畑仕事を何十年もされている方が多く、背中曲がった姿勢傾向があったりするのが典型的な生活歴による例です。

動きが先行した痛みとはその生活の中で負荷がかかった部分に痛みが出ることもありますが、それを身体全体で負担を逃がそうとした部分に痛みが出ることも多くあります。

どういうことを言っているのかというと、立ち仕事などで本来腰に負担がかかっているような仕事に従事されていた人が加齢に伴い膝が変形してきた、股関節が痛い、といった症状が出てきたときに実は立ち仕事での腰の負担の一部を膝や股関節が請け負って、その代償と加齢(経年の場合もあります)という条件が加わり変形してしまう、ということです。

(足で最初に荷重を受け、膝、股関節、脊柱と荷重の負荷を伝達できずに膝で大部分の負荷を受け止めてしまった場合などです。)

変形という言葉を聞くと嫌な気持ちになるかもしれませんが、おそらくこの変形とは人間が合理的に動くための筋骨格系の戦略であり人体の可塑性なのです。

おそらくこの変形が起こらなければ今起こっているよりも大きなレベルの痛みやストレスがかかり、重大な組織損傷や動作困難などといったことが起こると思うのです。

この場合のリハビリテーションとしては長年で獲得したその仕事や生活ならではのストレス動作からくる身体機能の偏りやズレを修正していく運動になっていくのかな、と思いますが評価によっては動作そのものに問題がある場合もありますので、その場合は動作訓練になります。結局は身体機能に働きかける運動を行うわけです。揉んでも撫でても良くなりません（笑）

話が逸れてしまいましたが変形とはイコール痛みではありません。

これはあくまでも変形とは仕事や生活で行う動作を反復した結果の代償的戦略であって、痛みと結びつくかどうかはまた別なのです。

変形の限界値(もうこれ以上変形して代償戦略できないよー、という身体の悲鳴）に達した時点での痛みになることはありますので、この辺は細かい部分ですが少なくとも変形と痛みがイコール関係でないことは間違いありません。

そして、なぜ膝はO客に変形するのか。

これはアジア人独特にO脚変形らしいですが、膝に集中しやすい要因としては動きの軸が少ないからという説が有力です。股関節や足関節は屈伸、開閉、捻りの多軸関節なのですが、膝は基本的には屈伸のみです。

多軸関節に特異的な負荷が加わり変形ストレスが加わると例えば内股になったり、ガニ股になったりと股関節の様々な動きで相殺した特徴的な姿勢になります。一方、膝は屈伸しかできない単軸関節なので相殺することができず関節にかかるストレスのままO脚変形していくようです。

人間の単純な部分もありますが身体構造は良くできています。いくら筋肉があって可動域があってもその特異的な動作そのものは記憶や感覚で制御されている部分があるので痛みが取れても変形はそのままであったり、また逆も起こりうるのです。

生活や仕事の動きの中で獲得したその人特異的な動作や姿勢の反復や筋骨格系にとって非合理的な動作が身体に影響を与え、筋バランスや感覚にズレをもたらした結果として痛みという感覚が生まれることがある。痛みは伴わず、筋骨格系の代償的な戦略としての骨格や関節の変形が起こることがある。従って、基本的には動きが原因となって痛みが起こる。という結論の方がしっくりきやすいかと思います。

痛むから動けない、という方は動きや身体機能を改善することで痛みからの解放ができるかもしれません。

当ステーションのリハビリチームでは度々盛り上がる話題があります。

それは痛みです。

今日は看護師さんのことについてお話しします🏥

私、たなかは看護師さんには1年目の頃からたくさん鍛えられ、可愛がっていただいたこともあり基本的には頭の上がらない存在ですが、今ユニケア訪問看護リハビリステーションで一緒に働いている看護師さんはどの方もフレンドリーでお話のしやすい方々です😊

ユニケア訪問看護リハビリステーションの看護師さんの特徴として言えることはほぼ全員が病院勤務時代には現場で働くタイプの師長、主任さんという経歴で、看護師経験はもちろんですが看護師という仕事を客観的に見て評価する立場にもあった人達なので看護師とはどうあるべきか、看護師にできることといった部分について現実的なレベルで謙虚な姿勢を持っています。

利用者様は明るい、安心感、技術がある、相談しやすい、といった看護師さんを求めると思います。

これらは訪問看護のスタッフとしてはそれらは当たり前の条件として考え、病院ではなく利用者様のお宅での看護業務ということにおいての看護師とは、看護師としてできることとは、という考察の精度や情報の整理の仕方はユニケア訪問看護リハビリステーションの強みです。

看護師さんの管理業務経験のおかげで訪問リハビリの定期訪問時のチェック項目や、カンファレンス時の看護師の目線は鋭くリハビリスタッフも勉強になっています。

また昨年の介護保険制度の改定により、訪問リハビリのみの利用者様への定期的な訪問を原則的に義務付けられましたが、この改定を制度上の扱いだけではなく、サービスとして効果的にするには看護師の目線や、利用者様をチームで診ていく結束力が重要と考え、訪問看護ステーションだけではなくケアマネージャーさんや主治医への報告書で有効な共有情報になるような看護師訪問にしていけるよう試行錯誤をしていきます。

今日も1日、お疲れ様でした😄

今日は前回に続き、当事業所のリハビリについてお話ししてみようかと思います。

私たちがまず依頼を受けて初回に向かうまでにいくつか情報を整理し、事業所内で共有します。

例えば、何人暮らしの方なのか、キーパーソンは誰なのか、在宅介護は初めてか、他のサービスの利用歴はあるのか、リハビリの経験はあるか、医師の指示はどうなっているか、リスクはどのようなことが挙げられるか、など。

初回訪問の際は顔合わせ、担当者会議、契約などを行うことが多く、その後で今後訪問リハビリをどのように進めていくのかを評価し、説明していきます。

この時、初めての在宅介護の利用者様の場合、わからないことがたくさんあって不安がいっぱいだと思うので、まずはご本人やご家族の不安な気持ちや困っていることを正面から受け止めようと考えています。

相談を終えた後、利用者様のニーズ、ケアマネージャーさんのケアプランを踏まえて今後のリハビリプランを提案し、微調整しながらご本人やご家族と共有します。

そしてようやくリハビリがスタートするのですが、いざ始めるとやっぱり利用者様は不安と心配でいっぱいですので最初は簡単にゆっくり、慣れてきたら徐々にペースを作りながら進めていきます。

私たちはこのくらいの時からいくつかのパターンを考えてリハビリプラニングを微調整します。

いくつかのパターンとは

・このまま順調にいくパターン😁

・ちょっとうまくいかないパターン😒

・今の時点が最終ゴールになってしまうパターン🧐

などです。

ご高齢の方が多いので体調を崩されてしまったり、モチベーションにムラが出てしまったりすることもありますので、その日の様子やその日までの経過をみながらどういった経過をたどっていくだろうかと想定しながら、常にいつでも舵切りができるように準備しています。

そしてそういった変化の様子や状況をステーション内で話しながら第2、第3の目線での意見交換をしながら訪問しています😊

どのステーションさんのリハビリスタッフも同じようにしているかとは思いますが、ユニケアでは特に身体機能や生活環境はもちろんですが利用者さんの言葉や家族の言葉を大切にしながらプランの検討をしています。

また午後からの訪問、行ってきます！