前回の配信http://mric.tanaka.md/2009/03/03/mric_vol_40.html#moreで、臨床研修制度の見直しについて、厚労省（特に医系技官）の思惑を解説しました。今回は、世界では医師が自律的に行っている臨床研修制度の運用を、厚労省が政府主導で行うに至った背景を解説したいと思います。結論から申し上げれば、これまでの配信で繰り返しご紹介してきた「医療費亡国論」の影響と考えられるのです。

【　医療費を抑制しつづけた歴史　】

　厚労省の発表資料によると、国民医療費は昭和３０年から昭和５３年まで、前年比１０％から２０％台で増減しており、昭和４９年には最大の３６．２％増を記録しています。いっぽう国民所得は、昭和５３年まで前年比１０％台の増加を維持しており、つまり医療費の伸びを高度経済成長が支えてきたことがわかります。

　しかし昭和５４年、初めて国民所得が前年比６．１％と伸び悩みます。昭和５５年には１１．５％に持ち直したものの、昭和５６年、５７年には、４．２％、３．８％となりました。医療費の伸びを経済成長が支えられないことを危惧した厚生官僚は、この頃から医療費削減政策を始めたのです。厚生官僚の考えを象徴するのが、保険局長や事務次官を務めた吉村仁氏が昭和５８年に発表した「医療費亡国論」です。

　そして昭和６０年、第１次医療法改正と総合診療方式が導入されました。医療法改正とは、医療費を抑制するために、都道府県別に病床数を規制するものです。世界で最も速く高齢化が進んでいるにも関わらず、平成１９年には第５次医療法改正を行うなど、厚労省は現在も一貫して病床規制と医療費抑制の政策を貫いて
います。

【　医療費削減と二人三脚の総合医導入　】

　現在の医師不足問題および臨床研修制度の問題を考えるとき、特に重要な出来事は、昭和６０年、医療費削減政策と同時に総合診療方式が導入されたことです。総合診療方式とは、厚労省の発表資料には次のように記載されています。

「総合診療方式（いわゆるスーパーローテート方式）内科系及び外科系の各々１診療科、小児科、救急診療部門を２年間の研修期間中に研修すること（１診療科の研修期間は、それぞれ原則として２か月以上）」

　どこかで同じようなものを見たことがあると思いませんか？　そうです、平成１６年に導入された新医師臨床研修制度です。そこで同じスーパーローテート方式が“医師全員に義務化”されたのでした。こうして、実は全員、卒前にスーパーローテートを終えているにも関わらず、卒後にも繰り返さなければならなくなりました。

　すなわち「総合医」の育成は、昭和６０年から約２５年にわたって厚生官僚が守り続けてきた、医療費削減政策の重要な命題のひとつというわけです。その理由は、「“ひとりで何でも診ることができる総合医”を増やせば、一人の患者が複数の専門医にかかるよりも安く済む」と考えていることにあります。

　ところが現実には、一人の医師が多様な患者のニーズすべてに対応することは不可能です。不可能な政策を国民に提示すれば、国民の期待と現実のギャップはますます開き、医療不信・医療訴訟などトラブルの温床となることは、前回お話ししました。

　新医師臨床研修制度の導入も、医療費削減のための第４次医療法改正と同時に進められてきました。平成１１年、横浜市立大病院での患者取り違え事件や、都立広尾病院での誤投薬の事件などが注目を浴びたことがきっかけで、５大新聞の医療事故報道は平成１０年の３０２件から、平成１１年１０７１件、平成１２年には２４０４件と、うなぎ上りに増加しました。これを契機に、平成１１年には、第４次医療法改正のための報告書と、臨床研修必修化（スーパーローテート方式義務化）のための報告書という下準備を完了し、翌平成１２年１２月、厚労官僚は「医療法等の一部を改正する法律」として両者を同時に国会成立させました。これが平成１６年に施行されたのが、新医師臨床研修制度です。

【　総合診療方式の義務化――“本当の”効果　】

　全医師に総合診療方式を義務化したことは、一部の医師を「総合医」に育成するだけにとどまらない、大きな医療費削減効果を持ちます。専門医療を軽視する風潮を作り、患者の生死に直結するような高度医療の件数を減らせば、医療費は減少するからです。

　厚生官僚が指定する（大学病院以外の）臨床研修病院は、昭和４３年から平成１６年の旧臨床研修制度では「一般病床約３００床以上の病院」とされていたため、平成１３年には４６１施設でした。これに対し平成１６年以降の新臨床研修制度では、総合診療の名の下に約３００床以上というルールを撤廃。平成２０年には２３９３施設にまで増加しました。その結果、大規模な大学病院で研修する医師は、一学年のうち７３％（約６０００人）から４５％（約３５００人）に減少し、その反面、５００床未満の小規模病院で研修する医師が８７０人から１８０７人に増加しました。

　かつて研修医は、専門医療を行う大学病院で高度医療も学び、さらに地域の中小規模の病院も回ることによって幅広い医療を学んでいました。ところが新制度では、大学病院から多くの研修医を引きはがすことによって、研修医が高度医療に触れる機会がなくなったのです。

　そもそも、研修医が患者の生死に直結する医療を学ぶには、大勢の医師がいるチーム医療の一員として診療する必要があります。

　厚労省資料によると、少なくとも平成１８年までは、大学病院には平均約３９０人（最低２３６人、最大１０６０人）の医師がいました。一方、新制度導入後に新たに研修病院とされた小規模病院には、平均で、１００～１４９床規模の病院で８．８人、２００～２９９床規模で１７人、４００～４９９床規模で５１人の医師しかいません。

　そして実際、患者の生死に直結するハイリスク医療、特に外科系を選択する医師は減りました。各診療科の学会への新規入会者数は、新制度によって一人前になるのが２年遅れたため、平成１６、１７年は減少すると予想されていました。ところが、平成１８年になっても入会者数が元に戻らないのです。厚労省によれば、平成１５年から１８年の４年間の入会者数は、日本外科学会では１２０４人、４９９人、７０７人、８１８人、日本産婦人科学会では４１５人、１３８人、１８４人、３５８人、日本耳鼻咽喉科学会では２５６人、５２人、７１人、１７９人となっています。こうしてみると、患者の生死を左右する医療の担い手が激減していることがわかります。

　脳卒中、心筋梗塞、交通事故など緊急を要する手術は死に直結しますが、外科系領域では手術・技術の伝承ができないという危機感が強く、「日本で手術を受けられなくなる日も近い」と囁かれています。

【　技の伝承に必要な信頼関係があぶない！　】

　大規模病院で研修を受けないことは、高度医療の教育を受ける機会を失うだけでは済まない、甚大な影響があります。

　医師としての資質を備えるには、知識の吸収や論理的な思考プロセスを身につけることも必要ですが、同時に、技術や経験も必要不可欠です。前者は科学者の側面ですが、後者においては、宮大工や漆職人と同じような側面を持ちます。そのため医師教育においても、日本人が得意としてきた工房や徒弟制度のような仕組みを、医療界は発達させてきました。そうして若いうちから「同じ釜の飯を食った」師匠や仲間たちとの信頼関係が築かれてきたのです。その信頼関係あってこそ、各地域の病院を転々と循環しながらも、生涯にわたって互いに戒め合い、支え合い、医師としてのモラルも維持することができました。

　こうして、専門家同士が高め合いチェックし合うPeer Reviewが機能するためには、かなりの人数がある時期、集中的に「同じ釜の飯を食う」環境にいて、強い信頼関係で結ばれなければなりません。

　仮に、ひとつの病院に診療科が２０あるとすれば、ひとつの診療科には平均して、大学病院なら２０人、１００～１４９床規模の病院なら０．４４人、２００～２９９床規模なら０．８５人、４００～４９９床規模なら２．５人程度の医師が
います。ひとつの診療科の医師数が少ないと、「同じ釜の飯を食った」信頼関係を持てる人数があまりに少なくなってしまいます。師匠や仲間をたくさん持ち、生涯高め合いチェックし合うためには、かつての大学病院の基盤が極めて有効だったことがわかります。

　さらに、何世代にもわたる医師が一箇所にいることで、次の世代へと知識・技術の伝承をすることが可能でした。このように、トップが中堅医師を教え、中堅医師が３年目医師を教え、３年目医師が１年目医師を教え、１年目医師が医学生を教えるというような層の厚い診療・教育体制を、「屋根瓦方式」と呼んでいます。生死に直結するような高度医療を必要とする患者にとっても、屋根瓦方式は大きなメリットがあります。万一のことが起きた場合には、すぐに大勢の医師が駆けつけることができるからです。

　あまり徒弟制度を好みそうにない米国でさえ、研修病院のひとつの診療科には、上級医以外に、卒後１年目から３年目の医師だけでも約１００人いて、互いに議論し切磋琢磨できる環境を築いています。

　ただし米国では、全米の研修医の勤務先をお見合いのように決める「マッチング」という方法をとっており、その後も短期間で就職活動を繰り返すため、研修医同士は競争相手となり激しい足の引っ張り合いが生まれます。周囲の医師を助けていては自分が勝ち残れませんから、生涯にわたって教え合い、戒め合うという信頼関係は生まれません。「師匠」や「仲間」という意識も希薄です。医師同士の信頼関係がなく、周囲の医師から信頼される必要のない環境に置かれた医師たちは、高め合いチェックし合うこともなく、医師としてのモラルを維持することも極めて難しくなっています。

　そして日本でも、長年のあいだ医療界を支えてきた伝統的な医師教育の仕組みが、新制度導入によって壊滅状態となりました。研修医を大学病院から引きはがして小規模病院へ配置したこと、米国のようなマッチングを取り入れ短期間で就職活動を繰り返させたこと、スーパーローテート方式を全員に義務化して１か月ずつ異なる診療科を回らせたことなど、医師として生きるために必要な人間関係を断ち切ったことにより、生涯の拠り所となる師匠や仲間を持つことができなくなり、屋根瓦方式も不可能となったのです。

「過剰な国家介入」によって、医師が生涯にわたって育て、高め合い、チェックし合うことができなくなった点に、目の前の医師不足・医療崩壊だけでは済まない、根源的な問題があります。

【厚労省の突然の方針転換　】

　新制度導入以来、厚労官僚は、「大学病院の研修医数が減ったのは、大学病院が魅力ある研修プログラムを作る努力が足りないからだ」と批判し続けてきました（指定する臨床研修病院数を増やし、大学病院から研修医を引きはがしたのは、誰だったで　しょうか？）。

　この理屈を特に強く擁護した２人がいます。新制度設立当時の医政局長を務め、退官後は厚労省管轄の国立保健医療科学院院長に天下りしている篠崎英夫氏と、聖路加国際病院院長で、制度設立当時から審議会で厚労官僚に協力してきた福井次矢氏です。この２人は厚労省から研究費を受け、「小規模病院のほうが研修医の満足度は高い」というデータを発表しました。また、厚労官僚はこれを根拠に、大学病院の努力が足りないと主張し続けています。

　ところが、昨年９月、森喜朗元総理が、「新臨床研修制度が、大学の医師派遣機能を低下させ、医師不足問題を加速させた」として「自由民主党　医師臨床研修制度を考える会」を立ち上げるや否や、厚労省は大学病院の研修医数を若干増やす方針に転換しました。大学病院対象のモデル事業は昨年のうちに決定し、今回の制度変更においても、大学病院へ優遇策を取っています。

【　計画配置は学徒出陣か　】

　さらに、２月２６日の審議会で厚労省が示した方針は、全国すべての病院の研修医定員を厚労省が決めるというものだったため、早くも翌２７日には「医師のキャリアパスを考える医学生の会」が抗議声明を出しました。共同通信によると、「教育体制の整わない病院にも未熟な医師を強制的に配置し、医療の質の低下を招く」「（偏在は）学生が公開の情報で病院を選択し、教育に力を入れている病院に希望が集まった結果。（上限設定は）研修医からよい教育を受ける機会を奪う」と批判。都道府県と病院ごとに募集定員の上限を設ける方針の撤回を求め、近く与野党の国会議員や医療関係者に送るそうです。教育の概念が欠落しているだけでなく、医師不足を補うために強制配置するという厚労省の横暴なやり方に、学生が抗議したのは初めてのことです。

　しかし厚労省は、現在１１５６３人の定員を９９１１人まで減らして計画配置を強化する方針を変えていません。

　３月２日の審議会では、委員の一人、山形大学医学部付属病院長の山下英俊氏が、「これはあくまで教育のためのシステムであり、医師派遣のシステムではない。各地区にどんな病院があって、どの程度の人数の教育が可能なのか、こうした議論がないまま数字だけを示されても評価できない」とコメントした（「ソネットエムスリー」橋本佳子編集長談）ものの、案の定、厚労官僚にとって都合の悪い意見は無視されたようです。厚労省は、３月にパブリックコメント等の手続きを進め、４月中に制度を変更する予定です。

　厚労省による計画配置は、「徴兵」「学徒出陣」を彷彿とさせます。約２５年間、医療費を削減され続けた医療現場は、「“帰りの燃料もないゼロ戦”で戦え」と命じられているかのようです。昭和１３年に、厚生省は陸軍の後押しを受けて、戦争遂行のために内務省から分離独立しました。同年、すべての人的・物的資源を国が統制するため、国家総動員法が制定されています。必要な物資や人員は供給しないまま、現場に義務だけを課すやり方は、現在も引き継がれているのでしょうか。

【　過剰な国家統制が医療と教育を破壊する！　】

　医師偏在の穴埋めのために、教育体制の整備されていない病院に研修医を強制派遣すれば、「ますます医師の実力格差が広がります。募集定員枠と実際の人数が同じになれば、病院は努力せずとも研修医と補助金を確保でき、研修医は単に安い労働力と見なされるでしょう。教育が荒廃し、国民が受けられる医療水準は下がります。

　ところが、医師教育への過剰な国家介入は、卒後の臨床研修制度にとどまらず、卒前の大学医学部教育にまで及ぼうとしています。医療費削減のため、卒後研修に導入された「総合医」偏重の方針を卒前の大学教育にも導入する動きがあるのです。文科省は早急に、４月上旬には結論を出すとしています。そうなれば、患者の生死を左右する医療の担い手は、ますます減少するでしょう。

　さらに驚くべきことに、「医学部４年生で行っている全国共用試験を、国家試験とすべきだ」という意見があります。確かに、医師教育を充実させるために、卒前から医学生が病院で診療に関わる実習の充実が必要だ、という点では異論はありません。しかし、そのために国家試験を導入すべきかどうかは、意見の分かれるところです。ひとつは、医学生がチーム医療の一員として診療に関わるというなら、患者に安心してもらうため、「国家」による試験でなければならないという考え方。もう一つは、教育に過剰に国家介入すべきではないとする考え方です。

　医学生の実習は、周囲の医師達とともにチーム医療の中で行われており、安全です。また、もちろん医学生はある程度の知識を身につけています。そのことについて、患者に知る権利がある点には、反対意見はないでしょう。しかし、これまで大学病院の医師が改善に改善を重ね、全国すべての８０大学医学部が参加するようになった共用試験が、ある日突然、「国家」試験になったからといって、それで患者は安心できるというのでしょうか。

【　必要なのは、国家統制より徹底した情報公開　】

　患者が安心できるために必要なのは、国家試験よりも、徹底した情報公開ではないでしょうか。平成１４年、国公私立全８０医科大学・大学医学部と、２８歯科大学・大学歯学部が任意に参加した任意団体共用試験実施機構が設立されました（平成１７年より社団法人　医療系大学間共用試験実施評価機構）。以来、適切な試験問題やノウハウの蓄積、試験の全国的導入がなされ、各大学の教育改革に大きな成果を上げてきています。そのことを、国民の一体何割が知らされているでしょうか。試験の内容や、成績のばらつきなども、国民に公開できるはずです。

　もし、この機構が行っている共用試験を「国家」試験にしたとしたら、情報公開は現在よりもっと難しくなるでしょう。しかも、医学部６年卒業時の医師国家試験は、現在も厚労省が行っていますが、日進月歩の医療の進歩や、医療現場を取り巻く状況の変化にキャッチアップできていません。医療現場でそのまま役立つ知識ではないため、「せっかく医学生に医療現場の知識・経験・技術などを教育しても、それを中断して国家試験のために勉強時間をとらなければならないのは無駄だ」という批判が、現場から相次いでいます。医学部４年生での共用試験も、「国家」試験にしてしまえば、現場の変化から取り残され、あっという間に形骸化するばかりでなく、教育の障害となる可能性があります。

【　専門家集団の自律と民による「公的」活動　】

　「米国でも医学生が実習を始める前に国家試験をしている」と、まことしやかに言われています。しかし米国では、医学生の試験も、卒業時の試験も、「国家」ではなく、民間団体が行っています。ＦＳＭＢ（the Federation of State　Medical Boards of the United States, Inc.）とＮＢＭＥ（the National　Board of Medical Examiners）です。これらの民間団体から試験合格の情報を得て、州政府が免許を発行する仕組みとなっており、官ではなく民による「公的」な活動といえます。このように民間の専門家集団が自律的に資格試験を行い、国民の信頼を得る取り組みは、ＦＳＭＢの前身の団体が設立された１８９１年にまで遡ります。

　１８９１年（明治２４年）といえば、日本ではまだ、江戸時代から続く漢方医と蘭方医が混在していた頃です。それが１８９５年（明治２８年）、帝国議会において漢方医学の存続法案が否決され、漢方医には医師免許を与えないこととなりました。時は日清戦争真っ只中、富国強兵のため「国家統制」によって漢方を切り捨て、西洋医学のみとしたのです。

　それから１００年以上たった今も、日本国民は「国家統制」を望んでいるのでしょうか？　前述のとおり、日本でも平成１４年から医学部４年生の共用試験が導入されています。医師たちが自律的に開始し、全国すべての大学医学部が参加するようになったこの試験こそ、今後わが国が進むべき道を示唆してはいないでしょうか？

「国家統制」ではなく、民による「公的」活動と、その情報公開による住民参加――その先にこそ、医療側と患者側、双方が求める医療があるのではないでしょうか。